中国首批国际标准化脑死亡自愿无偿器官捐献及成功移植*

2009年2月20日 20:39 肾友网   肾友网阅读:626次
 

中国首批国际标准化脑死亡自愿无偿器官捐献及成功移植*

—— 22例捐献者,95个器官,拯救80余人

陈忠华** 马俊杰 曾凡军 明长生 眭维国 石炳毅 蔡 明 姚晓明

张伟杰 蒋继贫 林正斌 昌 盛 李劲东 汪希娟 陈素莹 等

中华医学会器官移植学分会 器官捐献管理委员会(筹备委员会)

卫生部器官移植重点实验室、教育部器官移植重点实验室

*《脑死亡器官捐献全国联合攻关项目》

国家重点实验室及项目依托单位:华中科技大学同济器官移植研究所(武汉市,430030) **项目负责人及通讯作者:陈忠华

  慎重申明:脑死亡器官捐献在我国尚存争议,并未获得任何官方法律、法规的正式认可和支持。到目前为止,本项目纯属项目负责人独立专家的个人行为,包括课题设计、私人出资、案例策划、领导、实施和媒体宣传。如遇刑事诉讼或民事诉讼,均由项目负责人委托律师负责应诉,并为此承担全部责任和风险,与其他项目合作者、参与者、论文共同作者及项目负责人所在医院完全无关。特此申明!

  没有器官就没有器官移植 器官移植来源问题在我国一直没有得到系统的解决。现行的、构成我国97%以上器官来源的供者及其获取模式,不但完全不能适应目前大规模的临床应用,而且与我国目前高速发展的社会民主与法制进程也不相适应。该来源及模式已引起国际舆论的严厉批评与关注。与此相反,构成国际标准器官来源的脑死亡器官捐献在我国长期处于空白状态。这种尴尬局面必须尽快改变。

  2001年以来,在卫生部器官移植重点实验室及教育部器官移植重点实验室两大平台的共同支持下,以其依托单位华中科技大学同济器官移植研究所为牵头单位,确立了《脑死亡器官捐献全国联合攻关项目》,并将其细分为若干子项目:(1)成立同济脑死亡协作组,由神经内科、颅脑外科、麻醉科、ICU专家参与,负责脑死亡临床教学、科普宣传、专著出版;(2)建立脑死亡动物模型,用于科研、教学与科普宣传;(3)寻找适合案例进行“脑死亡=死亡”的现代医学概念宣传及脑死亡临床判定,并在家属充分知情和签字同意后停止呼吸机;(4)宣传器官捐献,爱心奉献;(5)等待器官捐献案例自然出现,并认真受理每例器官捐献申请案;(6)以同济为牵头单位,面向全国,鳞选合作中心,以提高捐献率和成功率。

  经过认真细致的“脑死亡=死亡”概念宣传和10余例脑死亡停机经验的积累,于2003年11月成功获得我国首例儿童脑死亡自愿无偿器官捐献及成功实施肾移植。2例尿毒症儿童因此而重获新生。到截稿日为止,项目组已积累120余例脑死亡判定及终止抢救(包括停止呼吸机)经验。其中36例由家属主动提出器官捐献意愿,并慎重填写项目组编制的《脑死亡自愿无偿器官捐献申请书》。成功实施器官捐献22例,共捐献出95个器官,使80余人重获新生或重见光明。其中包括首次心脏移植成功、首次肝-肾联合移植成功、首次胰-肾联合移植成功及首次儿童捐给成人的肾移植成功。最多一次1人捐献出8个器官,拯救8人。首次达到国际标准化多器官联合获取和移植的临床常规水平。现将该组资料及初步经验总结报告如下:

  材料及方法 该组病案全部来源于患者家属主动通过电话与项目负责人联系,并询问有关脑死亡相关知识,并主动提出器官捐献者。家属主要信息来源为:(1)大量平面媒体宣传;(2)大量电视科普及新闻宣传;(3)网络媒体宣传及关键词检索;(4)登陆www.braindeath.org.cn及 www.transplantgames.org.cn;(5)各移植中心将项目负责人联系方式(24小时器官捐献热线:13908634460;027-83662030)直接转交给家属;(6)亲友间相互介绍和推荐。

  一、捐献者一般资料 男14例,女8例;年纪5-56岁;其中5-9岁儿童3 例,16-18青少年3 例,成人 16例。车祸脑外伤 10例、意外脑外伤3 例、工伤脑外伤1例、受害脑外伤1例;脑部肿瘤4例、脑血管意外2例。案例发生范围涉及9个省、1个直辖市及14个大、中、小城市,16家地方医院及 4家军队医院参与了器官捐献。共捐献出肾42个、肝15个、眼球32个、胰2个、心2个及肺2个。

表1 脑死亡捐献者时间、医院所捐器官一览表

表1 我国首批国际标准化脑外伤/脑疾病/脑死亡自愿无偿器官捐献案例一揽表(2003.11-2006.10)

编号 姓 名 性别 年龄 血型 籍 贯 原发病 医 院 时 间 肾 肝 眼 心 肺 胰 总数

1 田 近 男 9 O 湖北武汉 车祸脑外伤 湖北武汉同济医院 2003.11.6 2 0 0 0 0 0

2 张XX 女 18 O 广东潮州 意外脑外伤 广东广州广东省中医院 2004.11.5 2 1 0 0 0 1

3 陈华轩 男 35 O 广东广州 车祸脑外伤/心死亡 广东广州广东省中医院 2005.7.27 2 0 0 0 0 0

4 彭英禄 男 56 A 湖北利川 车祸脑外伤 湖北利川中医院 2005.8.14 2 1 0 0 0 0

5 金 省 女 18 A 湖北天门 车祸脑外伤 湖北天门一医院 2005.9.13 2 1 2 0 0 0

6 荻俊峥 男 23 B 广东韶关 车祸脑外伤 广东省韶关医院 2005.12.30 2 1 2 0 0 0

7 陈友余 男 ? 四川 脑疾病脑血管意外 广东深圳六医院 2006.2.? 2 1 2 0 0 0

8 林广正 男 50 A 广西荔浦 车祸脑外伤 广西荔蒲人民医院 2006.3.26 2 0 0 0 0 0

9 杨英群 男 ? 广东深圳 脑瘤术后复发 广东省深圳红会医院 2006 2 0 2 0 0 0

10 徐XX 女 26 B 广东电白县 遇害脑外伤 广东省广州第二医院 2006.4.13-16? 2 1 2 0 0 0

11 李秀萍 女 19 O 广东高要市 脑聠质体瘤 广东广州广东省中医院 2006.5.1 2 1 2 0 0 0

12 王 军 男 34 ? 辽宁省新民市 脑血管畸形,脑血管意外 北京309医院 2006.5.4 2 1 2 0 0 0

13 马士纪 男 5 B 江苏南京 车祸脑外伤 江苏南京第一医院 2006.5.8 2 0 2 0 0 0

续表

编号 姓 名 性别 年龄 血型 籍 贯 原发病 医 院 时 间 肾 肝 眼 心 肺 胰 总数

14 黄贤军 男 31 ? 广东深圳盐田 脑外伤? 广东深圳盐田区医院 2006 0 0 2 0 0 0

15 赵剑飞 男 55 B 广东深圳 脑外伤? 广东深圳盐田港医院 2006.6.9 2 0 2 0 0 0

16 扬鸿瑞 男 38 A 广东龙川 意外工伤事故脑外伤 浙江杭州浙江省中医院 2006.7.1 2 1 2 1 0 0

17 王雅平 女 16 AB 广西兴安 意外脑外伤 广西兴安人民医院 2006.7.9 2 1 2 0 0 0

18 扬继华 女 24 A 湖北省咸风县 突发呼吸窘迫/心跳停止 北京二炮总医院 2000.7.14 2 1 2 0 0 1

19 刘应冲 女 39 O 广东番禺 颅内肿瘤术后复发 广东广州军区总医医院 2006.7.18 2 1 2 1 2 0

20 文小叶 女 26 0 广西兴安 车祸脑外伤 广西兴安人民医院 2006.8.8 2 1 2 0 0 0

21 阎 靖 男 7 A 河北张家口宣化 脑干星状细胞瘤术后复发 河北宣化北方学院附二院 2006.9.9. 2 1 2 0 0 0

22 郑才举 男 21 AB 山东平原 意外脑外伤 潍坊益都中心医院 2006.10.5. 2 1 0 0 0 0

总 数 42 15 32 2 2 2 95

  从表中不难看出主要捐献者(45.5%,10/22)集中在我国广东省。

  二、所捐器官按ABO血型配型、年龄相当及病情急需等十大原则在项目协作组(目前包含20家)间进行分配和交流。

表2 接受单位及所接受器官一览表

表2 我国首批脑死亡捐献器官接受单位一揽表(2003.11-2006.10)

接 受 单 位 接受病人数 接受器官数

1 武汉同济医院 22 20

2 广东省中医院 6 7

3 广东广州中山一医院 3 3

4 上海复旦大学中山医院 4 4

5 广州第二医院 1 1

6 广东广州中山三医院 3 3

7 广东广州医学院附二院 1 1

8 湖南益阳XX医院 1 1

9 广西桂林181医院 3 3

10 南京第一医院 3 3

11 北京309医院 2 2

12 重庆三军大西京医院 3 3

13 济南第四医院 1 1

14 广东深圳人民医院 2 2

续表

接 受 单 位 接受病人数 接受器官数

15 北京二炮总医院 1 1

16 北京武警医院 1 1

17 济南第四医院 1 1

18 潍坊益都中心医院 1 1

19 北京同仁医院中华眼库 2 2

20 深圳狮子会眼库

  深圳眼科医院 >20 >20

  其中项目牵头单位同济器官移植研究所为主要接受单位(22器官/20人)。接受2个器官以上的单位已有12家。

  三、脑死亡判定标准及程序

  由2位以上的高年资神经内科、颅脑外科、麻醉师或ICU专家按《脑死亡判定标准(成人,讨论稿)》及《脑死亡判定技术规范》(《中华医学杂志》2003年版),逐条认真检查病人,并如实记录。12小时后再确认一次。必要时多次复查。由项目负责人负责提供以上标准文本并监督判定流程。其中,几天内反复检查均不符脑死亡标准者3例;几天后再次赶赴现场2例;最终放弃捐献1例。

  四、ICU外周循环及器官有效灌注维持:

  脑死亡判定一经成立,如家属在器官捐献申请书及知情同意等文件上签字,临床医务活动即从关注脑的医疗原则转为关注外周循环、保存器官质量为主的维持原则。简而言之,称之为“维持四个‘100’” 原则:(1)血氧饱和度100%;(2)每小时尿量100ml(2.0 ml/kg/hr);(3) BP收缩压100 mm Hg;(4) Hg 100g/L;并告知死者家属,此期间的维持费用由项目负责人负责结算。包括使用抗菌素、补充胶体(白蛋白)、必要时成份输血及肠外营养等。

  结果 35位捐献者中22位捐献成功,共捐献95个器官,分别用于19家医院的80多位病人,其中:

  一、肾移植36例,其中小儿肾移植6例。小儿肾给成人时前半年Cr降到接近正常,半年后降至完全正常范围内。超声探察发现移植物在1-2个月内明显增大,肾上、下极长度增大1-2cm不等(省略附图)。

  1例在医疗队赶到捐献现场时心跳已停止约10分钟。于紧急情况下取出双侧肾脏。后经体外穿刺活检证明有明显缺血性病理损害而放弃。

  另1例因交通堵塞医疗队不能及时赶到,捐献者心跳停止,在人工体外心脏按压下行紧急器官捐献。术中双侧肾明显灌流不良,取出后当即决定放弃。

  另1例术中见双侧肾脏有明显纤维化和萎缩性改变,病检发现提示不能用于移植而放弃。该组肾脏利用率达85.7%(36/42);移植后DGF发生率为11.1%(4/36),3-4周内恢复。

  二、肝:该组案例中,5例术中探查发现明显脂肪肝1例,发现酒精性肝硬化而未行肝捐献性切除。14例捐献肝中,1例植入前病理发现有明显缺血性病理损害(捐献者在ICU抢救时间>14天),而放弃;1例因为AB血型加轻度脂肪肝一时找不到受者而放弃;1例肝移植后围手术期发生肝动脉栓塞,行再次肝移植;1例原发性无功能,原因不明。

  三、心: 1例供心从杭州用快车经高速公路运至上海,再经上海空运至济南,冷缺血时间约6 小时,受体比供体体重> 10%,术后勉强能脱离体外循环机。但患者于术后第四天死于肺动脉高压危象。第2例供心与双肺整体取出,体外合理分解后将心脏从广州空运至上海,冷缺血时间约5 小时。手术经过顺利,病人于手术20天出院,现心功能良好。

  四、肺:用快车从广州经高速公路运至深圳,行双侧肺序贯式肺移植,手术经过顺利,病人一度恢复下床活动,但手术后第14天死于肺部金葡球菌感染。

  五、多器官联合移植:1例肝-肾联合移植治疗多囊肝加多囊肾合倂肝肾功能衰竭,现已术后2年,肝肾功能均正常。另行2例胰-肾联合移植治疗糖尿病合并肾功能衰竭,最长功能存活已2年,目前胰岛素分泌及血糖耐量试验正常。

  讨论

  一、脑死亡概念的推广

  “脑死亡=死亡”的逻辑的论证:1. 心脏的顽固自律性、骤停后可反复复苏性、功能的可人工替代性和损坏后可多次置换性四大特点,使心脏彻底失去了作为死亡判定标准的权威性;2. 脑的统领性、损坏后的不可恢复性、全脑功能的不可替代性及脑/头不可置换性四大特点决定了“脑死亡=死亡”。

  脑死亡比心脏死亡更直接、更精确、更权威。“脑死亡=死亡”的结论在现阶段和今后相当长时间内都将是一个严格的科学定义。

  对心跳停止的病人应尽力抢救,直到脑死亡为止(包括用呼吸机);而不是对脑死亡的病人尽量“抢救”,直到心死为止(包括用呼吸机)。

  心脏停跳但脑尚未死亡即判定为死亡,应视为现代医疗中最严重的医疗差错。由此而产生的“死而复生”应视为是严重的医疗差错的结果。呼吸机只提倡用到脑干死亡为止,延长使用是对死亡的不尊重,应该逐渐杜绝。“未知生,焉知死?”整个脑死亡判定标准实际上都是在寻找重要生命迹象是否存在的证据。如果完全找不到,那就是死亡。

  二、脑死亡立法问题的探讨

  “先实践,后立法”,立法必须有一定的实践基础。本研究为我国制定相关法规提供了宝贵的第一手参考资料。而且,纵观全球,绝大多数国家也是先实践,后立法,这样比较顺应历史的发展规律。但必须指出,实践必须是有组织、有计划地进行的横跨社会科学和自然科学两大类别的重大科研项目。盲目的个人实践,后果不堪设想,必须制止。

  先立脑死亡急救医学诊疗常规,后以法规形式予以认可。笔者近年的深入调查研究和临床实践得出结论,即:智能化呼吸机广泛用于临床之时,即脑死亡判定标准理应相应出台之时。也就是说在引进智能化呼吸机时就应同时引进呼吸机死亡标准。否则,对那些呼吸已不可逆丧失而又用上了呼吸机的这类“病人”,死亡的判定就变得完全模糊。由此而产生的“似死非死,似生非生”、“似抢救,非抢救;似放弃,非放弃”的非科学、非人文医疗现象比比皆是。

  该组资料初步统计表明,约80%的病人,由于家庭经济拮据,在还没有到达脑死亡标准的时候就提早放弃,自动出院;相反,约20%的患者,在完全符合脑死亡标准之后相当长时间还在尽力“抢救”,因为当事人享受公费医疗或不在意每天花5千至1万元的ICU医疗费用(另文报道)。前者是对生命的不尊重;后者是对死亡的不尊重;两者均不可取。可见临床脑死亡判定标准理应尽快出台,以便指导临床实践。

  三、脑死亡器官捐献: 合情、合理、不违法!

  法无明文规定不治罪。严格按国际惯例,公开采用脑死亡标准判定死亡加自愿无偿器官捐献,并不违反我国任何现行政策、法律和法规。规避刑事诉讼和民事诉讼的根本策略在于:(1) 没有谋杀的犯罪事实:所有案例都由直系亲属直接向项目负责人提出申请,经反复交谈,达成一致认识:“脑死亡=死亡”;器官捐献是在死亡事实已发生之后才得以进行;(2)严格遵守脑死亡判定标准及程序:由2位以上的高年资神经内科、颅脑外科、麻醉师或ICU专家按《脑死亡判定标准(成人)(征求意见稿)》及《脑死亡判定技术规范(征求意见稿)》(中华医学杂志,2003年版),逐条认真检查病人,并如实记录,12小时后再确认一次;必要时参考英、美标准和国际惯例;每次检查家属必须通知到场;(3)没有犯罪动机:所获器官的分配严格遵守全国分流原则,统一由项目负责人向多家无关医院分配器官,而并非项目组和个人获得利益,也不单纯是项目组所在单位获得利益;(4)公开加透明:媒体的参与、监督以及将捐献过程及捐献结果及时反馈给家属也是避免各种纠纷的重要措施之一。

  四、媒体的作用及定向诱导

  媒体宣传在项目中的重要地位(见图1)。2001年―2006年7月,各类媒体的相关报道达3-4万余次,起到了良好的普及作用。项目组认真做好每一个成功案例的宣传工作。做到真实性、及时性和持续性。因此,捐献人数及所捐器官数逐年成倍增长。据悉,日本脑死亡立法已7年,但仅有40例捐献者。而我国尚未立法,初步尝试就有21例正规捐献案。我国人口基数庞大,毫无疑问,实际案例很快就会超过日本。

  捐献率逐年上升,2006年有重大突破,2006年捐献人数及总获得器官数都呈200%增长。主要得益于2004年及2006年在武汉召开的中国第一、二届移植受者运动会的特殊宣传作用(另文报道),尤其是2006年的中国首届器官捐献纪念日活动,在此后的短短两个月中已有7例成功捐献案例发生,占总数的33.3% (7/21)。

  五、技术要求不可忽视

  认真复查ABO血型、血生化常规、乙肝全套、丙肝及CMV。在征得项目负责人同意后,不惜一切代价,认真维持4个“100”,等待医疗队到达现场。必要时就近邀请ICU专家参与维持方案的讨论和指导。由专人24小时轮班守护,包括出入液体量的精确记录、血压的维持、呼吸机的正确调整、心血管活性药的正确应用以及眼角膜的良好保护,缺一不可。必要时置入导管行动脉压和中心静脉压(CVP)监测:CVP建议维持在4~10H2O之间。

  六、现代人文精神的体现与关怀

  1、建立器官摘取前的全体默哀制度 一切文字手续签字到位已后,在捐献者遗体从ICU移往复手术室之前,由项目负责人负责招集家属、在场医护人员进行第一次集体默哀。当手术准备就绪,于划刀之前再由项目负责人负责招集在场医护人员进行第二次集体默哀。意义在于:(1)强化“脑死亡=死亡”概念,宣布器官捐献之前病人已经去世;(2)对捐献者遗体表示尊重并致以崇高的敬意。

  2、慎重妥善处理捐献者遗体 遗体是亲朋好友寄托哀思的神圣载体。本组案例取完器官后全部实施遗体标准化外形复原和清洗处理,并按家属要求和交代重新作装,并细心美容化装,头部严重外伤时尽量协助行外观上的整形术。角膜捐献后一律采用标准仪眼填充,避免给亲人留下任何视觉上的恶性刺激,否则会直接损害器官捐献事业的发展。以上所有步骤都是器官捐献的重要组成部分,再忙也不能疏忽。器官捐献后,遗体宜尽快火化。

  3、建立答谢制度 捐赠完成及受者术后病情稳定或出院之后,项目负责人返回捐赠地,向家属颁发《器官捐献荣誉证书》,并代表医学会、器官接受者再次表示感谢及慰问。并诚邀家属代表参加下一届中国器官捐献纪念日活动。(参考www.organdonation.org.cn)。


稍新:我国遗体捐献困局呼唤国家立法
早前:陈忠华:我国应开拓多种正规器官捐献渠道