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肾移植术后蛋白尿常见原因及危害

2015年1月21日 07:12 新生会   李衡 孙启全阅读:396次
 

尿毒症患者在接受肾移植手术后,由于原肾血流量的快速下降,原肾来源的蛋白尿会迅速减少,因此,如果术后出现蛋白尿,那么主要来源就是移植肾。目前,导致移植肾出现蛋白尿的发病机制仍未彻底研究清楚,目前已知下列因素可能与其相关。


1、缺血再灌注损伤

缺血再灌注损伤是专用的医学术语,意思是人体的组织器官经过一段缺血时间后,虽然重新恢复血运,但却反而加重原来组织损伤的一种病理生理过程。由于肾移植的特殊性,供肾组织必然会经受缺血再灌注损伤的打击。有的病人接受移植术后来尿慢或血肌酐下降缓慢,有时就是因为这种损伤导致的。

肾移植受者可因缺血再灌注损伤导致术后短时间内出现蛋白尿,这一表现在非活体肾移植受者中更加明显。缺血再灌注损伤机制复杂,总的来说,这一病理过程会导致移植肾产生局部的炎症反应,产生一些炎症因子,这些因子会对移植肾组织造成损害,导致肾脏内蛋白的滤过屏障及重吸收机制遭到破坏而出现一过性蛋白尿。此后,伴随着肾脏组织的再生等修复,缺血再灌注损伤导致的蛋白尿水平会逐渐下降。因此缺血再灌注损伤相关的蛋白尿持续时间较短,且很少出现大量蛋白尿。


2、移植肾肾病复发

肾移植并非一劳永逸的方法,有时,移植肾会出现原发肾病的复发,甚至严重影响移植肾功能,约10%的移植肾失功由此导致。特别是一些特殊类型的肾炎肾病,尤其容易复发;因此,在肾移植术前进行全面的检查评估,排除这一类容易复发的肾炎肾病是极其必要的。

在中国,IgA肾病是导致尿毒症的一大原因,而移植术后IgA肾病的复发率约为26%~46%,在接受术后常规肾活检的患者中高达58%。IgA肾病复发可以发生在术后3个月也可以在术后数十年,5年内所致移植肾失功占所有移植肾失功患者的1.3%~1.6%。随着病程的延长,其危害性也不断增加,l0年内所致移植肾失功占9.7%。

局灶节段性肾小球硬化(FSGS)的复发率高达20%~50%,并且可以导致13%~20%的患者在术后10年内发生移植肾失功。FSGS复发的临床表现为术后早期出现大量蛋白尿、高血压和移植肾失功,对于肾移植受者的危害尤其严重。这种疾病的复发机制目前并不清楚,但是一些特殊的细胞因子在其复发中所起的作用逐渐受到人们重视。也有一些研究认为肾小球滤过率(GFR)的改变是由血清中某些正常因子的抑制物缺乏所导致。

Ⅰ型和Ⅱ型膜增殖性肾炎(MPGN)的复发率都很高,Ⅰ型为20%~50%,临床表现为蛋白尿和移植肾功能恶化,可以导致15%的患者在10年内出现移植肾失功,而Ⅱ型MPGN的复发率更高(80%~100%),其表现为少量蛋白尿,并且可导致15%~30%患者在术后5年内出现移植肾失功。膜性肾病(MN)的复发率10%~30%,且MN也是术后最常见的新发肾小球疾病,临床表现为大量蛋白尿。MN复发一般在术后10个月内出现临床症状,而慢性排斥反应介导的初发MN的病程则比较隐匿。MN复发可以导致10%~15%患者在10年内出现移植肾失功,且使用环孢素和吗替麦考酚酯都不能有效地改变其结果。


3、排斥反应

患者在术后三个月时的蛋白尿水平随着发生急性排斥反应次数的增加而增加。这一结论已经由多位专家研究证明。相比而言,慢性排斥与蛋白尿的关系更为明确。慢性排斥可以引起移植肾出现一系列的病理变化,最终导致肾小球滤过屏障及肾小管的结构和功能发生异常,使得蛋白滤过增加、重吸收降低。


移植性肾小球疾病

移植肾小球病(TG)是一类具有特殊机制的病变,与其他慢性移植肾损伤相比,较难从临床或病理上得到早期诊断。TG在临床早期可表现为少量蛋白尿,不明原因移植肾功能下降和轻度高血压,TG的病理表现为肾小球基膜(GBM)重建,血管内皮细胞肿胀和肾小球细胞增生,一些研究还发现TG患者肾小球内皮细胞发生改变。TG的异常改变不仅局限于肾小球毛细血管网,同样也影响肾小管毛细血管,导致其基膜分层,这在90%以上的TG患者中都会出现。这些病理改变可能就是导致蛋白尿的原因,但是在出现蛋白尿后的相当一段时间内的移植肾病理检查都不能发现明显病理改变,其机制不清楚。



其他因素

有报道指出,女性患者,BMI(体重/身高2)>25和移植前群体反应性抗体(PRA)高水平都与蛋白尿的发生有一定的关系,其中尤其以BMI>25关系更为密切。超重或是肥胖可能并发代谢综合征,并导致移植肾的高滤过或新发移植肾肾小球疾病,从而导致蛋白尿的出现。蛋白尿同供者的年龄(如果供体的年龄大于60岁,其出现蛋白尿的概率更大),导致供者死亡的心血管病因也具有一定的关系。活体或尸体肾移植在术后出现蛋白尿的概率是否存在明显差异,目前尚缺乏相关统计,但有研究发现不同移植方式对移植肾远期预后无明显影响。


蛋白尿对移植肾预后的影响

在肾移植术后早期,因为缺血再灌注损伤,移植肾高灌注等因素,在术后第一个月中,患者可以出现蛋白尿。蛋白尿持续时间越长,其导致移植肾失功风险就越大。有研究发现伴有蛋白尿的术后患者,5年移植肾存活率为58.9%,而无蛋白尿患者的5年移植肾存活率可达85.6%,当蛋白尿持续12月或更长时间时,其5年移植肾存活率将降至42.4%。

迄今为止,早期出现的蛋白尿并没有得到临床医师的足够重视。有报道指出术后3~12个月内出现的蛋白尿都是独立预测移植肾预后的因素,术后1个月或3个月出现蛋白尿的患者,其15年生存率都明显低于未出现蛋白尿的患者。

早期出现的蛋白尿是肾脏损害的一个信号或是慢性移植肾脏病的前兆。在术后第1、3、6、12月时测定蛋白尿水平,并将其作为一个连续观察的指标,将是一个判断移植肾预后的良好参数,并且有研究发现蛋白尿/肌酐的比值(Upr/SCr ratio)同24h尿蛋白一样,都是预测远期移植肾失功的良好指标,值得临床医师关注。

大部分的观点认为术后少量蛋白尿往往是亚临床或是可以忽略的,只有当蛋白尿(>0.5~1.0g/d)持续3~6个月时,才应得到重视。但是研究发现,术后早期出现的少量蛋白尿(<1g/24h),包括微量白蛋白尿都是影响移植肾预后的因素,并且蛋白尿导致移植肾失功的风险更大,每增加0.1g/24h的蛋白尿,移植肾失功的风险就上升25%,其他人群仅增加15%。


来源:广州中山三院 李衡 孙启全供稿


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