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肾移植后新发糖尿病的合理血糖控制策略

2014年4月13日 07:08 中国医学论坛报   网络转载阅读:901次
 
    成功的实体器官移植后,约有15%~40%的患者会发生移植后新发糖尿病(NODAT)。资料显示,分别有15%和27%糖耐量减低(IGT)的肾移植患者在1年和6年后发展为NODAT。NODAT可使患者的心血管疾病和死亡风险增加2~3倍,是心血管事件发生的独立危险因素。NODAT严重影响移植物及患者的生存、生活质量和医疗费用,因而有必要对移植患者尽早进行风险评估和干预,选择合理的降糖策略。本文将围绕该声明对肾移植患者的合理血糖控制策略进行解读。近期,北欧移植学会发布了关于肾移植后糖代谢异常诊断、管理和治疗的立场声明[以下简称“声明”,Transpl Int2013,26(11):1049],旨在避免NODAT相关的心血管疾病发病率和死亡率的升高。
  肾移植患者NODAT诊断和风险评估
  众多正在等待肾移植的患者可同时患有未确诊的糖尿病,声明建议这类患者应每年行空腹血糖(FPG)检测,且在移植手术前均应接受口服糖耐量试验(OGTT)检测。FPG≥7mmol/L(126mg/dl)和(或) 至少两次OGTT检测的2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)即可诊断为糖尿病。肾功能衰竭、氧化应激和代谢性酸中毒等情况可能影响糖化血红蛋白(HbA1c)的准确测定,因而HbA1c在肾移植患者中的诊断作用受限。
  声明强调,需在移植前对患者进行NODAT风险评估和积极干预。影响葡萄糖代谢的危险因素包括IGT和空腹血糖受损(IFG)以及代谢综合征和肥胖。
  肾移植后围手术期及术后的监测和治疗
  NODAT不仅可增加糖尿病并发症风险,还可增加心血管疾病风险和死亡率。患者血糖控制不佳与移植术后并发症增加、死亡率升高、住院天数延长等不良临床事件相关。声明建议在移植术后的初期,至少1天4次监测血糖,患者术后至少5年内每年行FPG筛查,糖尿病风险更高的患者需进行更久的血糖监测。声明推荐的血糖控制目标为:住院患者晨间空腹血糖为4~7mmol/L(72~126mg/dl),餐后和夜间血糖为4~10mmol/L(72~180mg/dl)。围手术期的糖尿病治疗依据相关麻醉指南,多数患者在肾移植术中和术后早期需要同时给予静脉输注葡萄糖、胰岛素和钾,并频繁监测血糖至术后苏醒。由于患者在移植术前会接受相对大剂量的静注甲泼尼龙治疗,患者在移植后早期处于胰岛素抵抗状态,如果患者在移植后第1周继续类固醇治疗,则需要更多的胰岛素。与1型糖尿病(T1DM)患者相比,2型糖尿病(T2DM) 患者胰岛素抵抗现象更显著,因而要相应增加胰岛素的剂量。T2DM患者在移植术后通常需要胰岛素治疗,其常用的降糖药物也可继续应用,但应在血糖监测基础上进行调整。
  移植术后的血糖控制策略患者在移植术后应起始胰岛素治疗;若每24小时所需的胰岛素剂量不大则可转换为口服降糖药(OAD)治疗,患者的血糖控制目标不必过于严格。增加类固醇药物剂量时需相应增加胰岛素用量。声明强调,肾移植患者的降糖治疗在参考当前指南的同时,应充分考虑对移植器官存活和功能的不良影响。
  肾移植患者口服降糖药的优选推荐
  肾功能受损的患者由于胰岛素清除率降低、肾脏生成葡萄糖减少且药物蓄积增多,其低血糖风险是无肾脏病患者的2倍。基于OAD的药代动力学特征及其肾脏安全性数据,声明对各类OAD作出了具体评价,明确指出仅有少数OAD适用于肾脏疾病患者,并且仍存有尿毒症复发风险。在肾移植的初始阶段,格列奈类胰岛素促泌剂被认为是安全的选择。而其他所有OAD对肾脏疾病都具有潜在副作用。双胍类药物主要在肾脏清除,估计肾小球滤过率(eGFR)<50ml/min时,需警惕使用,尤其是与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联用时,有乳酸酸中毒的可能。磺脲类胰岛素促泌剂在肾病患者中具有蓄积作用,易引发低血糖,需根据eGFR水平调整剂量。噻唑烷二酮类药物的体液潴留作用会增加心血管风险。α糖苷酶抑制剂和胰高糖素样肽-1受体激动剂尚未在肾病患者中得到充分验证。二肽基肽酶-4抑制剂用于肾移植患者的研究尚在进行中。
  因此,对于接受肾移植患者的血糖控制,需要依据患者的eGFR水平相应调整剂量或者是慎用、禁用。

 
  小结
  等待或已接受肾移植的患者存在高血糖、胰岛素分泌紊乱、胰岛素抵抗加重等共性问题,在这一患者群体中NODAT发病率高。移植前后对患者进行早期风险因素控制,有助于降低NODAT相关心血管疾病风险和死亡率。肾移植患者在选择降糖药物时,不可忽视药物对患者肾功能的影响。
 
作者:北京协和医院内分泌科 赵维刚   
来源:中国医学论坛报 

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