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中国腹膜透析现状与展望

2014年3月02日 17:17 网络转载   网络转载阅读:410次
 


慢性肾脏病(chronickidney disease,CKD)发病率在全球呈逐步增高的趋势,已成为全世界非常重要的公共卫生问题,并给国家、社会和家庭造成沉重的经济负担。据美国肾脏疾病登记系统(united statesrenal data system,USRDS)的报告,美国2009年终末期肾衰竭(end-stage renalfailure,ESRD)患病率为1738人/百万,较2008年增加2.1%;新增ESRD患者355人/百万,较2008年增加1.1%。中国是一个发展中的人口大国,随着人们生活方式的改变以及人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病发生率迅速上升,CKD的发病率有逐渐升高的趋势。

新近发表的由王海燕教授领衔的一项中国多中心横断面CKD研究结果显示,中国CKD的患病率为10.8%。中山大学附属第一医院(简称中山一院)肾内科在广东省城乡流行病学调查发现,广东省普通人群CKD的患病率为10.1%。

据此估计,中国CKD患病人数高达1.195亿。即使得到良好的治疗,仍有相当部分的CKD患者持续进展至ESRD——尿毒症。据专家预计,我国2020年每百万人口中,ESRD患者达207人;每年新进入ESRD患者约26万人。

根据目前的资料估计,我国现有ESRD患者约100多万人,然而,由于国家的经济状况、医疗资源和医保覆盖等多因素的限制,我国仅有不到20%的患者得到透析治疗。中国政府对ESRD患者的治疗非常重视,不仅在国家“十二五”关键支撑项目优先资助CKD及透析患者的治疗,温家宝总理还在2012年政府工作报告中明确提出“全面推开尿毒症等8类大病的社会保障”。

因此,对尿毒症患者的救治既是肾脏病学工作者面临的重大机遇,也是一个严峻的挑战,即如何响应政府的号召,利用有限的医疗和经济资源,在较短的时间内,让更多的ESRD患者得到合适的肾脏替代治疗是肾内科医师必须面对和解决的重大医学问题。

腹膜透析(简称腹透,peritoneal dialysis,PD)是ESRD的主要替代治疗方法之一,作为一种居家治疗方式,腹透有很多独特优点,残余肾功能下降速度较慢,血液动力学稳定,中分子物质清除较好,患者具有更独立和自由的生活方式,社会回归率和劳动能力高等;此外,腹透患者肝炎病毒感染率较低,肾移植后移植肾功能恢复延迟发生率低。

相对于血液透析(简称血透),腹透所占用的医疗资源较少,包括人力、空间及医疗设备等,治疗费用也显着低于血透。

近30年来腹透技术取得显着进步,尤其是生物相容性好的透析液的使用、更加完善的连接系统和自动腹透机的应用,以及广大医务人员技术水平的提高和经验的丰富,腹透质量得到了显着提高,包括腹透患者生存及技术存活显着改善,腹膜炎的发生率显着降低,社会回归率及劳动能力显着提高。

目前,国际上多数腹透中心患者5年生存率及技术存活可达50%以上,使用腹透技术的人数也逐年增多,部分国家和地区还制定了腹透优先政策,如泰国、香港地区等。

据报道,2008年世界范围内约有196000例腹透患者,占透析人群的11%。其中59%在发展中国家,41%在发达国家。1997至2008年12年间,每百万人口腹透患者数量在发展中国家和发达国家均显示增长趋势:腹透数量在发展中国家每百万人口增加24.9人,而在发达国家每百万人口增加21.8人。

从1997到2008年,发展中国家腹透患者增加2.5倍。然而腹透治疗的应用及患者数量各国间有较大的差异,如香港地区腹透使用率79%,而埃及腹透使用率仅有0.02%。

中国腹透的发展紧随国际腹透技术发展的步伐。自1978年Oreopoulos创立持续性不卧床腹膜透析(continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD)模式,中山大学附属第一医院同年率先将这一概念和技术引入中国,并通过卫生部全国肾科高级医师进修班向全国普及和推广。

广州、上海和北京等大医院先后建立了高质量的腹透中心,在实施规范化腹透中心管理模式和临床实践方面为全国其他腹透中心树立了榜样。中国多年的腹透实践积累了较丰富的治疗和管理经验,并在国际上建立了良好的声誉,腹透患者的患者存活、技术存活及腹膜炎的发生率位居世界先进水平前列。

截至2011年5月,我国登记的腹透患者约有2.3万人(估计全国有腹透患者3万人左右)。据上海仁济医院报道,该院腹透患者1、2、3、5年生存率分别为90%、79%、71%和64%,技术存活分别为97%、93%、90%和88%,腹膜炎发生率1/60.6个患者月。

中山一院1、2、3和4年患者生存率分别为94%、87%、83%和76%;技术存活率分别为98%、95%、91%和90%;腹膜炎发生率为1/68.5个患者月。这些数据均优于欧美等发达国家的水平,如优于美国USRD及加拿大等国家发表的登记报告的结果。

当然,我们还需要等全国的结果发布后才能和上述国家进行合理的对比。在腹透技术临床应用和推广模式方面,中山一院在国际上率先创建了腹透卫星中心模式,通过腹透卫星中心项目的实施,卫星中心管理和医疗水平显着改善。

与卫星中心模式建立前相比,即与2007年底的相关数据相比,2009年存活的腹透随访人数由1010人上升到1860人,每年掉队率(dropoutrate)由28.2%降为17.6%。腹膜炎的发生率由1/39.4个患者月降至1/46.2个患者月。

1年的技术存活率由88.7%提高到93.0%,1年患者生存率由82.0%上升至84.2%,平均在透时间(timeonPD)由16.3个月延长到26.1个月。腹透卫星中心项目的建立和实施,一方面强化了本中心市外患者的管理水平和质量,另一方面使广东省腹透整体治疗水平得到了显着的提高,腹透技术的应用和推广也得到了进一步的推动。

研究结果多次应邀在国际腹膜透析学会议进行口头报告和分享,研究论文也在国际腹膜透析杂志PeritDialInt发表,并得到了国际同行专家的高度评价,他们指出“腹膜透析卫星中心的创立和成功实践是发展中国家及发达国家腹透推广及腹透质量提高的榜样”。

近年来,中国有关腹透临床和基础研究的结果也获得长足的进步,特别是在腹膜纤维化发生机制、营养、液体平衡、透析充分性等方面的研究结果成绩斐然,有较多的文章发表在高水平的国际专业杂志,得到国际同行的广泛关注及引用。

尤其在近几年的国际腹透大会上,中国学者应邀进行大会腹透专题报告,其中有许多年轻腹透医护人员在国际大会发言和获得各种奖励,充分展示了中国腹透治疗和研究水平在国际学术界的地位和影响。

2010年7月,在国家卫生部医政司的领导下,中华医学会肾脏病学分会,组织开发了全国腹膜透析病例登记系统。2011年1月全国腹膜透析病例信息登记工作正式启动,截止2012年6月30日,全国登记腹膜透析患者35929例。

腹透作为居家治疗方式,更适用于发展中国家,特别是中国这样一个地域辽阔、ESRD患者众多、医疗资源相对贫乏的人口大国。然而,目前腹透在中国各地区发展尚不平衡,中、小城市尤其是远离中心城市的边远地区,腹透开展的数量和质量均有待改善和提高。

为提高中国的腹透水平和推广应用,让更多的ESRD患者得到安全、有效的腹透治疗,卫生部2011年6月下发通知,希望在全国进一步推进腹透工作,并制定了相应的保障措施和政策。

卫生部的指示得到了各级卫生行政部门的高度重视和支持,他们按照卫生部的部署和要求,逐步在省市、自治区开展腹膜透析培训,提高医疗机构,特别是基层医疗机构的腹透技术推广和应用。中华医学会肾脏病学分会在时任主任委员陈香美院士的领导下,组织编写了《腹膜透析标准操作规程》,并在全国24个省市自治区举办了腹透规范与技术推广培训班,在普及腹透知识及技术方面进行了卓有成效的工作。

如何进一步推广腹透技术,并使腹透患者获得良好技术存活和患者生存,是中国成功实施腹透治疗计划的关键要素和未来工作的重点。推广腹透不仅应注意腹透应用数量的增长,惠及更多的ESRD患者;更应注重腹透质量的提高,改善患者长期存活并具有较好的生活质量。

今后应围绕进一步推广腹透及提高腹透质量做好如下工作。

1.加强腹透医护人员培训:

一个优秀的腹透团队是腹透中心成功的基石。腹透团队必须由技术精湛、精诚奉献、目标明确、团结合作的医师、护士等多学科专业人员组成。团队的主要职责包括成功置管、规律随访、及时调整处方及处理并发症;指导患者自我管理,提高治疗依从性及自信心;科研、医疗互动,促进腹透质量持续提高。

团队中医师和护士承担不同的职责,其中护士在腹透中心患者管理中起重要作用。优秀的腹透护士应具有如下潜质:熟练的专业护理技能、扎实的腹透临床知识、有效的教育患者能力、良好的组织技能、善于沟通交流,充满热情和主观能动性,富有耐心和同情心以及强烈的责任感。

腹透团队的建立需要得到医院行政部门和科室领导的支持。同时应建立高水平的培训基地培训各级医院腹透专职医护人员。参加培训的医师到有资质的医院至少轮训3~6个月;护士轮训1~3个月。根据受培训对象的水平,确定培训时间的长短。

 

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2.确定腹透中心质量管理目标并持续进行质量改进:

腹膜透析中心质量管理关键指标(key performance index,KPIs)是反映腹透中心质量基本水准、质量改进效果及患者满意度的重要指标,是实现腹透中心质量管理目标、腹透中心成功的关键。

腹透中心质量评估主要指标包括患者生存率、技术存活率、生活质量、营养状况、高血压的控制、贫血的纠正、肾性骨病的控制和心血管事件的降低。近年来,国际腹膜透析学会制定了腹透导管通路指南、腹透相关感染指南、腹透溶质和液体清除指南等,其中确定的质量管理目标是腹透中心实践评估的重要参数。如何确定符合中国腹透患者特点的质量管理靶目标是我们应该关注的问题。

3.按照标准化腹透治疗/操作流程进行腹透治疗和管理:

目前腹透治疗/操作流程包括国际腹膜透析(international peritoneal dialysis,ISPD)指南、肾脏病临床实践指南(kidney disease outcomequality initiative,K/DOQI);中华医学会肾脏病学分会制定的腹透标准操作规程(standard operation procedure,SOP);CAPD患者护理指南;CAPD患者培训指南;不同CAPD系统换液流程;更换短管操作步骤;腹膜炎及隧道感染治疗指南;持续质量改进(continuous quality improvement,CQI);腹透导管包括隧道外口护理指南;处理透析相关并发症方案;腹膜平衡试验(peritoneal equili bration test,PET)操作方法;腹透充分性评估方法;患者液体和饮食限制教育指南。在腹透实践中,应遵循这些指南和流程进行规范化腹透操作和管理。

4.加强腹透科研,提高腹透质量和管理水平:

根据临床工作中发现的科学问题,制定合理的科研策略,解决临床科学问题,例如残肾功能保护、腹膜功能保护、超滤衰竭防治、腹膜炎的发生机制及防治策略、腹透患者管理、腹透中心建设等是进一步提高腹透质量过程中拟解决的重要科学问题。

如何以高水平基础研究为支撑,以临床问题为导向,以临床诊治效果为依归,通过科研提高中心整体科研和管理水平,促进中心腹透质量的提高是我们将来发展的方向之一。

应注重腹透医护人员科研能力培训,特别是腹透护士科研素质的培训,一方面提高护士成就感和主观能动性,避免职业厌倦;同时提高护士发现问题和解决问题的能力,强化腹透患者科学管理。今后应根据中国的特点和现状,进行多中心、大样本、前瞻性的研究工作,制订符合中国人特点的个体化透析方案,将有助于进一步提高腹透技术水平。

5.完善支撑保障设施和国内外高水平合作:

腹透是ESRD患者治疗的主要方法之一。腹透的成功开展还需要多学科和亚专科的支持,包括临床肾脏病学、血液透析中心等在内的完善的肾脏病临床诊疗平台、肾脏病实验室等支撑保障设施是确保高质量腹透的重要元素。

建立广泛的国际交流与合作,在较高的起点把握和探讨腹透领域热点问题和难点问题,是确保腹透研究和实践立足于国际前沿的重要步骤。此外,我们还应该建立全国或区域的合作平台,集中国内的优势资源,进行高水平的多中心临床研究,并和国际进行交流,为国际腹透的发展和进步做出应有的贡献。

近年来中国腹透的发展有了长足的进步,国际地位显着提高,特别是国家和政府部门的重视及相关政策的实施,使ESRD患者通过腹透治疗延续生命成为可能。但应看到,推广腹透任重道远。

如何进一步加强腹透医护人员培训及腹透中心建设,利用有限的医疗和经济资源为更多的ESRD患者服务,提高患者的长期存活率、生活质量和劳动能力,是中国腹透领域未来工作的重点。(生物谷Bioon.com)

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