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多瘤病毒肾病:肾移植后的挑战

2013年11月06日 06:39 医学论坛报   网络转载阅读:312次
 
  多瘤病毒的血液感染发生率高,在儿童时期可造成亚临床感染,在肾脏-泌尿道可形成终生感染。对于多数免疫功能正常的人,这种感染并无临床症状。但在免疫功能受损患者中,病毒的再活化可能导致病毒复制,甚至发生严重疾病。

  多瘤病毒肾病由DNA病毒感染所致(通常为BK病毒,JC病毒很少见)。BK肾病已成为肾移植人群面临的重大挑战。

  肾移植后BK肾病日益增多,可能与强效免疫抑制方案的出现和广泛应用相关。应用强效免疫抑制剂减少了肾移植后急性排斥反应的发生,但也导致BK肾病的出现,造成大量的移植失败。

  BK肾病的病情呈阶梯式发展,即病毒尿症、病毒血症、肾病。肾病通常在移植后1年内出现。该病在很长时间内没有临床症状,之后出现进行性肾功能丢失和肾衰竭。在形态学上,病毒复制产生核内包涵体和坏死,以尿道上皮和肾小管上皮细胞为主。肾小管萎缩、间质纤维化和移植物失功是疾病进展的标志。通常很难将BK肾病与间质细胞排斥反应相鉴别。

  不同的免疫抑制方案与BK病毒血症的发生有关。在应用依维莫司或霉酚酸作为维持治疗的初次(de novo)肾脏移植患者中,与霉酚酸相比,依维莫司致BK病毒血症的风险较低。其他研究也显示,免疫抑制增加与BK病毒感染间存在相关性。
对于BK肾病,应用喹诺酮类抗生素、静脉注射免疫球蛋白、来氟米特及西多福韦治疗均无显著疗效,减少免疫抑制或许能成功治疗病毒血症,使患者肾功能得以维持,并预防临床BK肾病和移植物失功。

  BK肾病必须尽早诊断。最好逐步进行多瘤病毒再激活的筛查工作:进行尿脱落细胞学检查,查找“诱饵细胞”,检测尿液中病毒DNA载量或尿液中VP-1 mRNA载量,检测血浆病毒DNA载量明确病毒血症,以及在出现肾功能下降情况时进行肾活检。遵循严格的筛查方案对血浆和尿液样本中的BK病毒载量进行检测,有助于早期发现、充分治疗以及防止移植物失功。

  减少免疫抑制剂使用和早期监测将成为肾移植后BK肾病管理的核心。寻找有效的治疗和不同的免疫抑制方案可能是应对BK肾病挑战的研究方向。(香港肾脏病协会主席 冯加信)

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