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肾小球肾炎指南:在中国的实践意义和挑战

2013年10月15日 08:22 南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所   章海涛 胡伟新 刘志红阅读:769次
 
  肾小球肾炎是我国最常见的肾脏疾病,在中国实践KDIGO肾小球肾炎治疗指南和规范临床意义重大。但在KDIGO指南推荐的治疗方法中,除狼疮性肾炎、IgA肾病等肾小球疾病的治疗中有少量来自中国的研究证据,其他绝大多数证据都来自于国外的临床研究,因此,我们应科学、客观地看待KDIGO首版肾小球疾病治疗指南。

KDIGO肾小球肾炎治疗指南简介

  儿童肾病综合征
  •无论初发还是复发的儿童激素敏感型肾病综合征(SSNS)均首选糖皮质激素[60 mg/m2或2 mg/(kg·d)],疗程至少12周。
  •对反复复发或激素依赖型SSNS患儿,推荐烷化剂(环磷酰胺和苯丁酸氮芥)、左旋咪唑和钙调磷酸酶抑制剂(环孢素A和他克莫司)作为激素替代药物;建议口服环磷酰胺[2mg/(kg·d)]8~12周(最大累积剂量为168 mg/kg),环孢素A起始剂量(4~5) mg/(kg·d)(分两次服)或他克莫司起始剂量0.1 mg/(kg·d)(分两次服),不推荐硫唑嘌呤作为激素替代药物。
  •对于儿童激素抵抗型肾病综合征(SRNS),推荐钙调磷酸酶抑制剂作为初始治疗方案,建议至少治疗6个月;推荐联合使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
  成人微小病变肾病
  •对于成人微小病变肾病,推荐糖皮质激素治疗,建议每日顿服1 mg/(kg·d)(最大剂量80 mg)或隔日2 mg/kg(最大剂量120 mg),起始剂量激素疗程不超过16周。
  •对于反复复发或激素依赖型成人微小病变肾病,建议口服环磷酰胺[(2~2.5) mg/(kg·d)]8周或钙调磷酸酶抑制剂[环孢素A(3~5) mg/(kg·d)或他克莫司(0.05~0.1) mg/(kg·d),分两次口服]。
  成人特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)
  •对于成人FSGS,推荐仅在出现肾病综合征时才使用激素和免疫抑制剂,建议足量激素治疗4~16周;对于激素抵抗FSGS,推荐环孢素A(3~5) mg/(kg·d),治疗4~6月。
  膜性肾病
  •当膜性肾病患者表现为肾病综合征时,推荐考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。初始治疗推荐隔月交替的静脉-口服糖皮质激素和口服烷化剂(建议环磷酰胺),或环孢素A或他克莫司治疗至少6个月;不推荐单独使用糖皮质激素作为初始治疗。
  •对于复发的膜性肾病患者,建议采用原方案治疗。
  IgA肾病
  •指南要求,首先,评估进展性IgA肾病的危险因素;其次,治疗上以降蛋白尿和降压为主。当尿蛋白>1 g/d时,推荐使用ACEI或ARB治疗,目标血压<130/80 mmHg;若尿蛋白在(0.5~1) g/d[儿童在(0.5~1) g/(d·1.73m2)]之间,建议使用ACEI或ARB治疗,目标血压<125/75 mmHg;当ACEI或ARB治疗3~6个月且蛋白尿仍持续>1.0 g/d时,患者应接受6个月的糖皮质激素治疗。
  •指南中还强调了特殊类型IgA肾病的治疗:微小病变样IgA肾病,治疗方案同微小病变肾病;新月体型IgA肾病,治疗方案与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎类似。
  狼疮性肾炎
  •KDIGO狼疮性肾炎(LN)治疗指南强调必须经肾活检确诊,患者组织学的改变是选择治疗方案的基础。
  •Ⅰ型和Ⅱ型LN可根据肾外临床表现来决定治疗方案。
  •对于增殖性LN,强调分阶段治疗,即初始治疗和维持缓解治疗。Ⅲ型和Ⅳ型LN初始治疗推荐糖皮质激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯(MMF),维持缓解治疗推荐硫唑嘌呤[(1.5~2.5) mg/(kg·d)]或MMF[(1~2) g/d,分次服用]治疗,同时口服小剂量糖皮质激素。
  •单纯Ⅴ型LN表现为肾病水平蛋白尿时,建议激素联合免疫抑制剂治疗。
  •该指南中建议所有LN患者如无禁忌证,均加用羟氯喹治疗[最大剂量(6~6.5) mg/kg]。对于复发患者,建议重新开始初始治疗或维持治疗。难治性LN可以考虑重复肾活检。伴有抗磷脂综合征的患者均应接受抗凝治疗。
中国临床研究对KDIGO指南的贡献和存在问题
  目前我国在肾小球肾炎的诊断及治疗上有了很大提高,已经完成中国慢性肾脏病(CKD)患病率和终末期肾病(ESRD)病因的区域性调查,结果显示,肾小球肾炎仍是我国ESRD的最常见病因,约占57%。

  中国研究已被引入KDIGO指南

  在该版KDIGO肾小球肾炎指南中,已经引用了一些来自中国的研究。
  例如,吗替麦考酚酯治疗重症LN(南京军区南京总医院)、多靶点免疫新疗法治疗Ⅴ+Ⅳ型LN(南京军区南京总医院)、他克莫司治疗成人激素依赖型微小病变及激素和环磷酰胺治疗激素抵抗型肾病综合征(浙江大学附属医院)、激素联合ACEI治疗IgA肾病(北京大学第一医院)等临床研究均被指南所引用。
  但目前这些研究都还存在样本小、非多中心等缺陷,而其他肾小球肾炎(如膜性肾病、FSGS)的相关研究因缺乏说服力或未在国际学术期刊上发表,因而未被KDIGO指南引用。

中国肾小球肾炎相关研究仍存不足

  虽然中国在肾小球肾炎的研究上已取得了较大进步,但相关的随机对照研究(RCT)仍太少。
  据统计,自2000年至今,中国在国际上注册的关于肾小球肾炎的RCT研究仅18项,最终发表的RCT论文不足20篇(不含中国香港和台湾地区)。KDIGO肾小球肾炎指南中纳入的中国研究仅11篇,真正的RCT研究仅5项。这与我国肾小球肾炎发生率高、患病人数多的现状极不成比例。
  为此,国内专家强烈呼吁必须加强我国的临床试验,积极开展前瞻性、多中心、随机对照的临床研究,希望将来为指南的更新提供来自中国的有力循证医学证据,真正解决中国肾小球肾炎的规范化治疗问题。
  可喜的是,目前国内正在开展多项大样本、前瞻性、随机对照的多中心临床研究。例如,由南京军区总医院刘志红院士发起的多靶点诱导治疗LN前瞻性随机对照多中心研究,将进一步验证多靶点疗法在LN患者中的疗效,并对不同类型LN进行分型观察,此外,还组织了激素联合吗替麦考酚酯治疗增殖性IgA肾病的多中心前瞻性研究、他克莫司治疗成人激素抵抗型FSGS的前瞻性多中心研究;北京大学第一医院王海燕教授发起的国际多中心TESTING研究,旨在评估糖皮质激素对高危IgA 肾病患者的疗效和安全性。

指南在中国实践中的挑战

  由于国内对肾小球肾炎尚无统一的治疗规范,因此,KDIGO肾小球肾炎指南对规范我国肾小球肾炎的治疗无疑会起到积极的推进作用,但由于该指南中所引用的临床试验证据绝大多数来自国外、非华裔种族的研究,而疾病的临床表型和治疗反应存在种族差异,因此,KDIGO指南中推荐或建议的治疗方案是否完全适合于中国人群还需要进一步验证。
  中国专家对激素治疗肾病综合征的剂量和疗程始终认为应与西方国家不同,但没有足够的循证医学证据。同时,KDIGO指南引用的多数国外临床试验受观察对象人数的限制,常以整体疾病为观察对象,如CKD患者中很难按病因进行分析,LN和IgA肾病很难做到分型治疗观察。此外,随着科技发展,各种用于临床治疗的新型药物的疗效评价,均需要大样本、前瞻性、多中心、随机对照观察。
  因此,现阶段采用KDIGO指南指导我国肾小球肾炎临床实践具有重要的临床意义,但如何更有效治疗我国的各种慢性肾小球肾炎,最终须不断发展我国的高级别循证医学证据来探索和回答。


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