网站介绍  QQ群  英文版  邮件列表  本网搜索  帮助肾友网  |  官方微博:

肾小球滤过率低于10ml/min须透析

2013年4月23日 11:04 新京报   张秀兰 王远征阅读:259次
 
  ●国人开始透析时间普遍偏晚,担心一旦开始透析就会产生依赖
  ●国外患者出现肾病后随时与医院沟通,适当时机即开始透析
  近年,我国慢性肾病患者以每年10%左右的速度递增,多数患者初诊时已为末期,此时的治疗选择只有肾脏移植和透析。由于肾源有限,透析便成为主要的治疗方式。不少人认为透析会产生依赖性,越晚开始越好等。事实真的如此吗?

  糖尿病为慢性肾衰竭主要原因
  北京大学人民医院肾内科副主任医师赵慧萍在接受采访时表示,正常人有两个肾脏,其实只要一个肾脏的功能正常,也是可以维持正常生活的。进入透析的患者,其实其肾功能已经不足正常人肾功能的10%,肾脏的代偿功能较强,所以在肾脏病变早期,一些化验难以发现病情。
  北京大学第三医院肾病内科副主任医师韩庆烽介绍,其实很多因素都会导致终末期肾病,具体来说,在我国绝大部分地区,较常见的是慢性肾炎。相对来说,慢性肾衰竭的分布呈现一定的地域性,在北京、上海等比较发达的城市,如生活方式相关的疾病更高发,如糖尿病、高血压、动脉硬化等,这些疾病导致慢性肾衰竭的可能性也相应增加。
  总的来说,会导致慢性肾衰竭的原因主要包括慢性肾炎、糖尿病及高血压等,一些其他疾病,如遗传性疾病等也会导致慢性肾衰竭,但由于其发病率较低,并不是引起慢性肾衰竭的主要原因。在临床进行透析治疗的病人中,由糖尿病引起的肾衰竭,即糖尿病肾病所占的比例是非常大的,值得特别关注。

  药物因素为肾衰竭重要原因
  另外,药物因素也是导致肾衰竭的一个重要原因。一种情况是服用药物过量引起的毒性作用。
  以阿司匹林为例,该药对心血管疾病有良好的控制作用,通常情况下,100mg/天的用量对肾脏而言是比较安全的,但实际情况中,有些人为了镇痛,用药量会远超过人体耐受量,也就可以导致对肾脏的严重损害。
  另外一种情况便是免疫机制造成的身体损害,而且药物过敏所导致的肾衰竭多为急性肾衰竭。如果这种过敏刺激持续反复发生,便有可能成为慢性肾衰竭。如果患者已经确诊为尿毒症,就需要长期的肾脏替代治疗。

  ■ 时机把握
  透析开始越晚,体内毒素存留越长
  很多人认为透析应该开始得越晚越好,担心一旦开始透析便需长期依赖。对此,赵慧萍解释,这种想法是不正确的,而且从临床情况来看,中国人开始透析的时间均偏晚。其实透析开始越晚,对患者残余肾功能的影响越大,虽然此时患者肾功能仅为正常情况的10%,但残余肾功能仍可帮助患者排出一些水分及毒素,减轻通过机器或腹膜排出毒素及水分的负担,而且本身有残余肾功能的患者在后期的透析治疗中情况往往更理想。透析开始较晚,毒素在体内存留时间越长,对各脏器的损害越大,各种并发症也更明显。在国外,有些患者在肾脏病尚未引起肾衰竭的情况下便与医院沟通,并随时进行随访以便在适当时机开始透析。

  【提示】
  参考肾小球滤过率把握透析时机
  至于如何把握合适的时间开始透析,赵慧萍介绍,一般来说,会将肾小球滤过率作为参考,当肾小球滤过率在10ml/min以下时,患者就应该考虑进行透析。但也存在特殊情况,如糖尿病肾病患者在透析前蛋白尿较多,水肿明显,往往更早就开始透析。建议患者适时或尽早开始透析,避免在比较紧急的情况下开始透析。

  结肠透析治疗肾衰竭“不靠谱”

  目前,有不少医院仍在进行结肠透析治疗,韩庆烽表示,从国际上普遍认同的观点来看,这种做法并不可取。
  对患者来说,尤其是一些经济条件比较困难的患者,与血液透析及腹膜透析相比,结肠透析的费用较低,结肠透析短时间内或许有一定效果。但这并不被认可为一种长期的治疗方式,而且目前已经有很多医院不再采用结肠透析。

  1 血液透析
  每周3次,每次4至5小时 需提前手术形成动静脉漏
  在进行血液透析之前,患者身体需先形成一个通路将血液引出。由于动脉位置较深,一般来说会在患者前臂处通过手术形成动静脉漏,使得深层的动脉与浅表的静脉形成回路,漏也被称为“血透病人的生命线”。赵慧萍介绍,漏形成后,病人要修养3个月以上才能进行下一步的透析,临床中,有些患者在开始透析时病情较急,可以直接将透析管插入血管。一般来说需要每周进行3次,每次持续4-5个小时。
  目前血液透析需要医院进行,由专业的医护人员进行操作,国外已经允许患者进行家庭血透。

  糖尿病患者一般无法血液透析
  临床中,15%-20%的患者由于自身原因无法进行血液透析,如血管情况较差的患者,如糖尿病患者是无法做漏的;而由于每次血液透析会在4个小时内将人体存积两天的毒素及水分排出,对心脏功能的要求比较高;血液透析中需要加入抗凝剂,如果病人本身有出血症状,抗凝剂会增加出血的风险,即便在正常情况下,抗凝剂的使用也有可能对患者产生不良影响。中山大学附属第一医院副院长余学清教授表示,如果病人血管条件不好,心脑血管功能比较差,尤其是不能耐受血流动力学变化的,这些原则上不太适合做血液透析。

  ■ 透析原理
  排出水分及血液中有毒物质
  “正常情况下,水分及毒素应经肾以尿的形式排出体外。形象地说,透析就是通过借助机器或其他方式将患者体内的毒素及水分排出,血液透析需在医院进行,需要利用透析机、透析器及管路,将血液从病人动脉中引出,经过透析器后将其中的毒素和水分滤过,经静脉返回人体,同时通过透析液使有益的物质进入人体,而血液中的毒素、水分等则进入透析器。”赵慧萍告诉记者。
  韩庆烽说,从原理上来看,血液透析与腹膜透析大体上是一致的。这两种透析方法都是通过一层膜将血压与透析液隔开,患者血液中毒素的浓度较高,所以毒素可透过膜而进入透析液中,并被排出体外。血液透析中的膜是人工的,而在腹膜透析中,则利用人体自身的腹膜进行。
  透析的另一目的是清除水分,因为患者不排尿导致体内水分无法排出。血液透析主要通过负压吸引来清除血液中的水分,而腹膜透析则是利用在透析液中加入葡萄糖使得渗透压增高,吸引血液中的水分至透析液中,使之排出体外。此外,透析过程还可以使一些具有治疗作业的药物成分进入人体,从而纠正体内的电解质、酸碱平衡失调。赵慧萍介绍,血液透析与腹膜透析,两者之间并不是完全对立的关系,两者之间互为补充,可以相互转换。


  ■ 腹膜透析示意图

  腹膜透析是将毒素与水分通过血管清除出人体。通过向腹腔内注入透析液,毛细血管中的毒素便通过腹膜进入腹腔中,另外,由于透析液中添加了葡萄糖,较高的渗透压可以将水分析出。
  腹膜透析允许病人自行在家操作。在腹膜透析之前,也要通过手术将腹透管放入患者下腹部。腹透管的卫生是腹膜透析中的一个关键因素。
  目前的透析方式包括血液透析与腹膜透析,两种透析方式并不对立,而且可以相互转换。腹膜透析允许患者自行在家操作,并不会产生依赖性,为了达到更理想的治疗效果,患者应适时进行透析。

  2 腹膜透析
  允许患者自行在家操作
  植入透析管后第二天即可
  腹膜透析允许病人自行在家操作。在腹膜透析之前,也要通过手术将腹透管放入患者下腹部。腹透管的卫生是腹膜透析中的一个关键因素。从原则上来说,在腹膜管放入的第二天患者便可进行透析,但最好修养两周左右后再开始腹透。因为手术后立即向腹腔放入透析液,有些人会感觉不适。
  腹膜透析则借助人体自身的腹膜进行,腹膜上有较多毛细血管网,而腹膜透析则是将毒素与水分通过血管清除出人体。通过向腹腔内注入透析液,毛细血管中的毒素便通过腹膜进入腹腔中,另外,由于透析液中添加了葡萄糖,较高的渗透压可以将水分析出。
  腹膜透析者需经医院培训
  腹膜透析允许患者自行在家操作,但在此之前,患者或家属要经过医院的培训及考核。韩庆烽介绍,对患者的培训也是腹膜透析的核心内容之一。培训构成包括一些概念的认识、操作规范及一些常见问题的处理方式等,根据国际通行的做法,患者一般需接受7次培训,每次持续1个小时,而且这种培训目前是免费的。培训结束后要进行考试,只有通过考试才可自行在家操作。患者自行操作的过程中,医院也会进行定期的回访。
  腹透应及时测试腹膜功能
  也有患者认为与血液透析相比,腹膜透析并不充分,对此,赵慧萍介绍,并非所有人都适合腹膜透析,如腹膜受过损伤的患者。有15%-20%的患者并不适合腹膜透析,如腹膜受过严重损伤或患有腹膜炎及曾有严重肺疾病的患者,因为透析液在人体内蓄积较多时,人们一般会有不适感,也有可能会影响患者的肺功能。另外,医院都会定期留存腹膜透析患者的透析液、尿液及血,并通过化验以验证患者的透析是否达标,同时也会定期测试患者的腹膜功能,综合这些测试结果,会及时调整患者的透析方式。
  无论是血液透析还是腹膜透析,均需要对病人进行全面管理,对于腹膜透析患者来说,由于腹膜透析管插在患者下腹部,导致感染并发症是最主要的并发症,但现在经过规范的操作,腹膜炎发生率已经控制在较低水平。“从去年的情况来看,腹膜炎发生的几率为98人月/次”。
  腹膜透析费用低于血液透析
  韩庆烽介绍,目前的情况来看,腹膜透析液已经由40元降至34元/袋,每天需要透析4次,腹膜透析的整体费用有所降低,另外,腹膜透析液现在已经进入《国家基本药物目录》,价格还有下调的可能,而且随着有关政策的出台,腹膜透析的费用会继续降低。而相对应的是,从北京的情况来看,目前血液透析的价格大约为480元/每次,每周要进行3次透析。
  韩庆烽介绍,血液透析方面,目前北京的医院大部分都具有较高的水平,包括二甲医院等。腹膜透析水平较好的医院包括北医三院、北大一院、人民医院、协和医院、解放军总医院、友谊医院、中日友好医院及朝阳医院等。
  【相关链接】
  自动腹膜透析机更方便
  在腹膜透析中,自动腹膜透析是一种比较特殊的方式,即患者通过自动透析机在家中操作,患者可以在入睡前连接透析机,设定好换液次数,透析机会自动进行换液体,省去了白天透析的时间。自动透析机在国外的应用更多,尤其是对于白天要上学、工作的人来说,方便了患者的生活,但透析机的价格也比较高,一般每台10万元左右。
  ■ 热点问答
  透析40-50次可能发生一次感染
  Q腹膜透析允许患者自行在家操作,如果操作不规范,会产生怎样的后果?是否会影响患者后期对透析方式的选择?
  韩庆烽:如果患者在实际操作中没有遵守相关规范,就有可能造成感染而形成腹膜炎。另外,非常重要的是,腹膜炎发生后是否得到及时的治疗也会影响患者的后续治疗。腹膜炎如果反复出现,会影响腹膜功能,导致无法继续进行腹膜透析治疗。事实上,只要能够按照规范操作,发生感染的几率还是比较小的。根据我们中心的数据,平均一个病人进行腹膜透析60-70个月会发生一次腹膜炎,从全国平均水平来看,一般透析40-50个月有可能发生一次感染。
  赵慧萍:之前有不少病人进行腹膜透析,但由于后续发生的感染,使得不少人放弃这种方式,发生感染的途径主要有以下几种,如果患者在操作时不规范,使得细菌通过透析管进入腹腔,如果病人出现腹泻,细菌也可经肠道直接进入腹腔导致感染。2000年以后引入国外的病人综合管理概念后,也引入了专职腹透护士,虽然允许腹膜透析病人在家中操作,但患者须每月到医院评估体内水分状态、血压及康复情况等并在需要时及时调整治疗。如果患者发现透析液浑浊,应立即与医院联系并携带透析液前往医院进行进一步的化验。
  Q这两种透析方式在对患者生存率的影响方面是否存在区别?
  赵慧萍:最新的研究显示,血液透析与腹膜透析对患者的生存率影响并不存在明显差异。
  Q有些患者在进行透析后身体反而感觉不适,这是否正常,可能是由哪些原因引起的?
  韩庆烽:对于血液透析患者来说,其体内环境是呈现周期性的变化。在透析开始时体内毒素是较多的,身体往往感觉不适,而在透析刚刚结束时,由于体内毒素大量减少,这种突然的变化也有可能给患者带来不适。腹膜透析为24小时持续治疗,趋于平稳,所以一般不存在这方面的问题,这也是很多老年人,尤其是心脏功能不好的人适合腹膜透析的原因。
  另外,有些患者刚开始透析一段时间内情况较好,后期会出现一些不适症状,这也可能是出现了其他合并症或透析不充分的缘故。

稍新:东莞:本周日有血透免费讲座
早前:北京博爱医院 透析患者做起卧位体操