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在家透析OR社区透析,有无可能?

2013年4月10日 10:40 人民政协网   网络转载阅读:186次
 
  近来,江苏海安的尿毒症患者胡颂文的“事迹”频见报端,他用自制“血透机”进行血透,已坚持了13年。胡颂文自助透析的行为引发了社会的强烈关注,从透析技术和费用、大病医保、患者生存状况……多角度展开讨论,而本报记者采访的两位肾内科专家――首都医科大学附属北京友谊医院肾内科主任刘文虎和北京大学第三医院肾内科主任医师汪涛,多年前就开始思考有关透析模式和方式能否变革。
  ■专家观点:
  “社区透析是我们一直倡导的未来发展模式”
  “看病难、看病贵是医疗资源分配不合理导致的,需要实行分级医疗,血透也是一样。”早在2004年,刘文虎就曾经设想:把血透做到集团化、网络化管理,即以三甲医院的血液净化中心为轴心,下面辐射多个社区血透室,一方面能充分利用社区的医疗资源,另一方面也能减少病人往返奔波的痛苦,降低了整体花费,而质量能够统一控制。据他介绍,在国外,类似的网络化管理并不鲜见,一个透析中心后往往有附属的透析点,如果病人状态平稳,就在透析点透析,而一旦发生问题,则转到核心医院进行处理。
  汪涛也表达了同样的观点,他说,“在西方,总体来说,血液透析的发展是往社区发展。病人去医院做透析,受到场地、设备、时间的限制,而医疗卫生服务讲究便利和可及,比如安排病人周二透析,那么病人周二必须来,假如他周二要上班,就耽误工作。或者一个病人要赶到离家很远的医院做血透,来来回回一整天,这样肯定不算是人道的治疗,因此血透的发展应该越来越往社区去。”
  刘文虎说,每一个透析病人往往还跟着一个家属,这样给家人也带来很大负担。假如社区就有一个透析室,病人完全可以自己来回。“与自助透析不同,社区透析在医疗单位里面,是可行的,也是我们一直倡导的未来发展模式。”
  他认为可以借鉴目前许多行业的连锁加盟模式,“形成集团以后,集团的核心组专家会到每个透析点进行定期的检查和质量控制,这样最大程度地保证分散的子中心和核心中心之间质量的统一,但在这种前提下,如何收费?如何进行网络内利益的再分配?都是需要考虑的问题,因为质控是有成本的。”
  ■专家观点:
  “透析的效果不仅与技术有关,更多地与医疗模式有关”
  多年的研究,让汪涛有了另一层思考,他觉得透析的效果不仅与技术有关,更多地与医疗模式有关。“只有用慢性病管理的方法,家庭透析才有可能成功。”在胡颂文事件曝光后,曾有医生指出,家庭透析可以采用操作简单的腹膜透析。据介绍,2011年,卫生部也曾在全国下发通知,希望进一步推进腹膜透析。那么,为何腹透在国内一直发展不起来?
  汪涛认为,这恰恰反映了现有照护模式的问题,即用急性病诊疗的思路来处理慢性病。“透析患者失去了肾功能,不能像正常人一样自我调节,要靠透析把吃的、喝的东西透出去,假如今天吃得特别多,透析量不变,他就可能出事。血透为什么能做得比较好?因为血透病人隔一天来一次医院,间隔时间短,医护人员能及时判断病人出现的变化,及时调整,这是急性病的诊疗模式,所以没问题,但腹透不一样,病人一个月、两个月甚至三个月才回到门诊一次,而他的饮食、运动量天天在变,所以他老出问题,这个问题往往一开始很小,但从量变到质变,等他再次返回医院时,问题已经发生质变了。”
  刘文虎也认为,理想的腹透可能比血透费用低一些,但如何做到“理想”?现在的中国还存在很多问题要解决。
  在有限的资源下,汪涛认为,我们不能不考虑用尽量少的费用来挽救尽量多的尿毒症病人,要“合理透析,节省费用”,他说“透析是把人们喝的和吃的东西排出体外,所以透析的剂量(决定了价格)从根本上是取决于病人摄入的量。因此,透析是典型的生活方式病,在调节饮食量的基础上,不同透析剂量往往可以取得同样的透析效果。”
  “如果在慢性病防控中让政府和医护人员包揽一切,病人只是被动地接受治疗,那么慢病治疗的费用将必然越来越高。”
  ■专家观点:
  “家庭透析有可能,但风险无法估量”
  “家庭透析在全球都不是主流透析模式,只适合极个别人使用”
  作为北京市最大的血液净化中心,友谊医院有近120台血透机。首都医科大学附属北京友谊医院肾内科主任刘文虎教授说,全国超过100台血透机的血液净化中心将越来越多,目前很多医院的血透室都在扩建。随着我国医疗保险制度的逐步完善及尿毒症患病率的增高,今后需要接受透析治疗的病人将越来越多。透析需要多少钱?刘文虎告诉记者,根据北京目前的收费标准来看,充分的血液透析一人一年约150次,一次480元,在不包括合并使用药物的情况下,血透大概一年花费七八万,腹膜透析一年花费四五万,当然如果病人发生了并发症,相关费用还会上升。
  北京大学第三医院肾内科主任医师汪涛说,透析最大的成本是人工成本,胡颂文的事例不是让我们去指责医院价格与家庭透析的价格差别,因为他人治疗与自己治疗的成本就是有很大差别。医院要有场地,要投资设备和人力。“在一些发达国家,医院血透室的医生和护士越来越少,而技术员承担大量的工作。我国的现状却是血透越来越集中到大医院,投入越来越多的医护人员。”
  以往大家都把尿毒症当做绝症看,汪涛说:“其实,现在的透析治疗在恰当的管理下,绝大多数尿毒症患者是可以正常生活和工作的。透析是一个能够让患者终生维持生存的治疗,这种治疗相当于患者吃饭、睡觉一样,所以你一定要教会他,让患者成为疾病治疗的主体,这个体系的成本就会非常低。”在汪涛看来,无论2009年的北京通州“自助透析室”,还是此次的胡颂文事件,都反映了透析管理需要变革的现实。
  汪涛研究家庭透析多年,他一直试图探索,在国家医保资金有限的情况下,如何通过合理透析节省费用,来维护政府、医院和患者三方的权益。此前,他曾公开表示“家庭透析是可能的”。
  “透析技术本身并不难。”早在2007年,汪涛就曾经做过尝试。当时德国一家公司,为打开中国市场,愿意提供十几台透析机用于测试,一年之内免费。汪涛培养了2位30多岁的终末期肾病患者,1个月内,两人学会了透析的全部操作程序。
  但汪涛此前的尝试因为种种原因,并未进入患者居家治疗的最后阶段。“透析的原理简单,但操作中的风险无法估量。”这正是医学界许多专家对家庭透析的担心与顾虑所在。
  记者采访刘文虎时,他也表示,在中国,开展家庭血液透析目前时机尚不成熟,推广要谨慎。“家庭透析在全球都不是主流透析模式,只适合极个别人使用。因为家庭透析所涉及的医保政策更加复杂化,比如在透析过程中发生的费用算什么费用?如何界定这些费用?此外,透析随时会发生不可预料、意想不到的事情,在透析过程中,如果机器报警,或者患者发生并发症,谁能及时去处理?患者的安全保障谁负责?发生问题以后,责任人是谁?目前在中国,家庭血透透析无路可走。”
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  尿毒症:肾功能丧失所导致代谢紊乱组成的临床综合征,医学上称之终末期肾衰(ESRD),目前治疗尿毒症的方法不外乎肾移植、血液透析(血透)、腹膜透析(腹透)三种。北京市和上海市的血液透析登记资料显示,ESRD患病率在500~600例/百万,考虑到部分患者因经济原因没能接受透析治疗等因素,预计我国ES-RD患者100万~200万。
  国外自助透析现状:国外自助透析是由于专业人员(透析专业护士)配备不足,场地的限制,重要的是为了节约国家及医院的经济成本的考虑而由政府为主导进行的家居透析治疗。所有的自助透析患者均由医生护士社工经过生活地点,身体条件,文化程度和接受能力等方面的评估,然后上门将符合条件的家居进行配合透析治疗整改,最后由经过有专科护士培训证的资深护师(APN)对患者进行为期3个月的培训,培训地点在医院专门辟出一间模仿家居环境的治疗室内进行,且自有一套成熟完整的方案计划,完成后需进行理论和实操考核,考核及格后还需在院内自助透析1~2周确认完全能够胜任后才放患者回家自己做,第一次在家做还得在培训的老师(APN)监测下进行,所有的透析处方均由医生开出,在家透析1周后医护人员(包括社工)上门回访。然后是定期复查。
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