85岁以上者的肾衰竭通常未获治疗

2013年4月02日 08:59 WebMD医学新闻   James Brice阅读:139次
 
  加拿大一篇超过180万名成人的研究发现,年长者肾衰竭的未治疗比率超乎预期的高,建议对高龄长者应多加注意慢性肾脏病的临床影响。
  加拿大Calgary大学Libin心血管研究中心社区健康科学与内科部Brenda R. Hemmelgarn博士与Alberta肾脏病网络的伙伴进行的研究,以中立的检验室检视肾脏病盛行率和治疗模式;居民都有接受省政府提供的全民医疗给付。密切监控发病率模式,包括长期肾脏透析和肾脏移植等肾脏替代治疗方面没有财务障碍。
  源自检验室和住院资料的这个回溯世代,包括了1,816,824名18岁以上的Alberta省居民,在2002年5月15日至2008年3月31日之间进行过至少1次门诊血清肌酸酐检检查,追踪期间中位数为4.4年。
  该研究登载于6月20日的JAMA。
  Hemmelgarn博士等人发现,在每次测量估计肾丝球过滤速率(eGFR)时,年长患者的肾衰竭治疗比率显著低于年轻病患。
  eGFR最低(15 - 29 mL/minute/1.73 m2)的这组,18-44岁者的肾衰竭治疗比率是85岁以上者10倍多(每100人年校正比率分别是 24.00 [95%信心区间(CI),14.78 - 38.97] vs 1.53 [95% CI,0.59 - 3.99];P < .001)。
  反之,未治疗肾衰竭的85岁以上患者,开始时的eGFR值15-29 mL/minute/1.73 m2则几乎是18-44岁者的近11倍(每100人年校正比率分别是131.93[95% CI,116.62 - 149.27] vs 12.07 [95% CI,4.69-31.06];P < .001)。
  作者们指出,之前的研究确定,肾衰竭使用透析的高峰是在75岁,之后降低,而65岁以上病患是开始透析比率最快的族群。 
  研究者的发现认为,许多末期慢性肾脏病的年长者并未准备好进行透析,医师们可能未适当发现年长患者的临床相关肾脏病程,应将评估列为优先。
  不过,澳洲雪梨皇家北岸医院肾脏医学主任Bruce A. Cooper博士表示,医师不应太快建议长期肾脏透析。
  Cooper博士在2010年进行的「Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL)」这个随机临床研究发现,肾脏透析可以延后约 6个月,直到病患的eGFR值降到7 mL/minute/1.73 m2但未影响病患的存活时。开始时的次组分析包括的风险因素年纪、开始时的eGFR、糖尿病、共病症,无法确认哪一组可以从提早开始进行透析中获益( N Engl J Med. 2010;363:609-619)。
  Cooper博士在电话访问中表示,Alberta研究的结果确认了广泛接受的认知,肾功能随年纪增长而降低。eGFR值30 mL/minute/1.73 m2对于85岁以上者可能是正常的。他指出,未提供长期肾脏透析给年长者,可能是因为没有低eGFR之外的其他肾脏病证据。
  Cooper博士表示,eGFR应被视为确认可能有肾脏病的指标,但是我们仍需注意病患的其他症状与生化异常,才可以判定是否需要开始或考虑进行透析。
  史丹佛大学的Manjula Kurella Tamura医师和Wolfgang C. Winkelmayer医师提出的编辑评论中,这反映出相当高层次的专业矛盾,令开业医师和决策者对于85岁以上者的肾衰竭治疗建立明确立场感到泄气,编辑的意见则涵盖了两方的看法。
  他们写道,未治疗之肾衰竭比率因定义而异,而Alberta试验所提出的比率则难以被驳斥。
  虽然年长者未治疗之肾衰竭比率增加并不一定意味着该族群者的治疗减少,这看法则是未被仔细考量,因为年长者一般只有在迫在眉睫时才会去就诊肾脏科医师。
  最后,Tamura医师和Winkelmayer医师结论指出,必须尽快结束这悬而未决的情况。
  他们指出,找到过度治疗和未加治疗之间的适当平衡是具有挑战而必要的,对个人和社会,这个重要的科学与伦理争议无可避免。

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