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浅谈尿毒症患者之次发性副甲状腺机能亢进

2013年3月30日 09:07 台安医院   甘耀东阅读:152次
 
  副甲状腺(Parathyroid glands)位于颈部甲状腺的后面,气管的侧面,一共有四个,左右分别各两个。副甲状腺分泌副甲状腺素(Parathyroid hormone, PTH), 副甲状腺素的功能是帮助身体维持钙和磷质在体内的平衡
  当血液中的钙离子下降时,副甲状腺会增加分泌副甲状腺素,副甲状腺素从三方面恢复钙在血液中的正常水平:
  一、使肾脏减少排泄钙质
  二、刺激肾脏合成维生素D来增加小肠对钙质的吸收
  三、令骨骼增加释出钙质
  尿毒患者发生次发性副甲状腺机能亢进的原因:
  尿毒患者因为肾功能不全,导致体内血钙浓度降低、血磷升高以及活性维生素D3缺乏,进而刺激副甲状腺制造与分泌副甲状腺素来平衡体内钙磷。但是伴随着慢性肾脏病的逐步恶化,患者体内血磷浓度升高、血钙浓度降低以及活性维生素D3缺乏的情况会越来越严重,这样的情况将使得副甲状腺体不断受到刺激来制造与分泌副甲状腺素,最后便会导致次发性副甲状腺机能亢进症的发生。
  次发性副甲状腺机能亢进的影响
  次发性副甲状腺机能亢进不会有任何症状,但经年累月的持续恶化会引发多种身体系统的异常,包括骨头病变、疼痛、肌肉无力、肌腱断裂;软组织及血管钙化;皮肤搔痒、溃烂以及中枢神经失调等。最后会导致病人骨质严重流失,骨质疏松、骨头酸痛,甚至造成破裂、骨折,最后失去其支撑骨架的功能。
  治疗次发性副甲状腺机能亢进的方式及用药
  目前国内治疗次发性副甲状腺机能亢进的方式,可分为使用:
  1.磷结合剂
  2.外科手术切除
  3.活性维生素D药物治疗
  4.拟钙剂的治疗
  磷结合剂又分为:
  含钙的磷结合剂:
  碳酸钙和醋酸钙是最常用的磷结合剂。醋酸钙及碳酸钙的磷结合能力强;乳酸钙和柠檬酸钙的磷清除能力稍逊。口服含钙磷结合剂时,约20%的钙被肠道吸收,而易导致高钙血症。已有研究显示服用钙盐与软组织钙化间存在明显相关性
  含铝的磷结合剂: 
  氢氧化铝和碳酸铝曾是使用广泛的高效的磷结合剂,优于醋酸钙及碳酸钙。但长期使用铝磷结合剂可导致铝在骨骼、神经系统沉积,有潜在的铝中毒危险。因此,含铝的磷结合剂现多已被弃用,仅用于其他方法无法控制的高磷血症或发生不良反应的患者,且疗程宜短,如氢氧化铝 (2-3g /d),疗程4周,不超过12周。另外,儿童透析患者易发生铝中毒,应禁止使用含铝的磷结合剂。
  非钙非铝的磷结合剂:
  非钙非铝磷结合剂克服了含钙或铝的磷结合剂的缺点。「Sevelamer hydochloride (磷能解,Renagel
  R)」,须整颗吞食,结合磷的能力与碳酸钙相当,可降低高钙血症的发生率;另外,磷能解还可降低血中总胆固醇和低密度胆固醇(LDL),但价格昂贵。
  「碳酸镧 (Fosrenal  R,福斯利诺) 」磷结合剂,须咬碎服用,被组织吸收少,毒性小,效果也不错,价格也很昂贵,但服用颗数少,可提高服药的顺从性。
  副甲状腺外科切除手术:
  外科切除需要全身麻醉,除了风险较高之外,也存在手术后产生副甲状腺素过低的问题,病人往后的副甲状腺素将无法回复至正常浓度范围,长久下来会导致病患骨头生长不良以及心脏血管、器官钙化机率增大
  维生素D的治疗:
  肾病患者往往因肾功能减退造成活性维生素D3合成减少甚至不足;及维生素D可直接、间接作用在副甲状腺以抑制PTH合成。研究显示维生素D治疗可降低PTH,改善肾性骨病变,增加骨质密度,但是肾病患者的死亡率则不一定改善。维生素D治疗的主要副作用为增加高血钙及高血磷的危险,而钙磷乘积上升可能增加血管钙化的危险,特别是同时服用钙片时。此外,过度抑制PTH可能导致无动力性骨病变。另外关于活性维生素D药物治疗,目前活性维生素D的补充方式有两种,一种是口服剂型,另一种是注射剂型。
  口服剂型的活性维生素D:
  必须先经由肠胃道的吸收后,需要较长时间才能达到有效的血中浓度。另外,由于口服剂型比较容易产生高血钙的副作用,因此在病情较严重的状况之下,常常无法使用较大的剂量来达到足够的血中浓度去抑制副甲状腺素的过度分泌。而口服剂型的活性维生素D3也常常会因为我们的疏忽而忘记服药,导致病情控制的不稳定。
  注射剂型的活性维生素D:
  主要是在血液透析病人透析治疗时使用,由于是直接注射进入血液中,因此可迅速达到较高的血中浓度,提供比口服剂型活性维生素D更强、更迅速的疗效,而其使用方式主要是经由医护人员注射给予,因此可避免病人忘记服药的困扰。
  拟钙剂(最新一代用来治疗副甲状腺机能亢进的药物)
  传统治疗副甲状腺机能亢进方式,使用磷结合剂、活性维生素D(口服和针剂)来降低病人的i-PTH值,但是两种药物的并用却造成血钙跟血磷的上升,而不得不停止使用药物,但也因为停药造成副甲状腺机能亢进不断恶化。而最新一代拟钙剂是藉由全新药物作用机转来治疗副甲状腺机能亢进,主要是能作用于副甲状腺上的钙敏感受体,让钙敏感受体对血钙敏感度升高,使得血钙在较低浓度即可抑制i-PTH,也藉由抑制iPTH情况下,降低血钙、血磷的浓度、钙磷乘积数值以及骨折机率等。但是否能改善肾病患者的死亡率仍有待观察。目前国内常用拟钙剂为cinacalcet (台湾商品名RegparaR,美国商品名SensiparR,欧洲为MimparaR)。
  根据OPTIMA Study指出,在传统方式治疗副甲状腺机能亢进之下,并用cinacalcet可以降低i-PTH、血钙、血磷和钙磷乘积之外,并可以减少VitD的用量,也发现在baseline i-PTH值在300~500 pg/ml之间的病患,其治疗的效果(KDOQI 建议i-PTH控制范围在150~300 pg/ml),比baseline i-PTH值在500~800 pg/ml之间的病患来的好,并且使用的剂量也较低。虽然目前在台湾的部分洗肾病患在服用cinacalcet效果不错,但是仍然需要更进一步收集使用cinacalcet的病患各项临床检验数据来做统计分析,才能更进一步确认临床上使用的时机及效用。

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