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肾性骨病变介绍

2013年3月30日 09:06 基隆长庚医院   吴逸文 蔡启仁阅读:138次
 
  健康的骨头需要钙,磷离子,副甲状腺激素与活性维生素D3的正常运作达到骨质平衡。成人多数的钙都存在骨骼内,构成重要的钙和磷组成的化合物。少数的钙存在血液中成为肠道摄食来的钙、骨骼溶解产生的钙与肾排出的钙之交换的场所。而磷的代谢在体内是经过消化道、肾、骨骼三个关键的调控器官。
  肾衰竭发生时肾脏调节血中钙,磷离子,副甲状腺激素与活性维生素D3平衡失调,从而引发ㄧ系列的「骨骼病变」。体内主要调控钙磷平衡的激素为副甲状腺激素 (PTH, parathyroid hormone),在血钙过低时分泌,其作用在于使血液中的钙上升(经由增加肠道钙质的吸收、释放出储藏在骨骼的钙质、减少钙质在肾脏的排泄),并促进磷由肾脏排除。另外一种为活性维生素D3(Calcitriol),又称1,25羟基维生素D,是经由阳光在皮肤及肝肾活化后的维生素D衍生物,它的主要作用是促进肠道之吸收和肾小管的再吸收,增加身体的钙磷含量。Calcitriol本身会抑制副甲状腺激素的合成;但是副甲状腺素可以辅助Calcitriol的制造。另一个调节因子是纤维母细胞生长因子23(Fibroblast growth factor 23, FGF-23)会调节磷和维生素D代谢。高磷会刺激骨细胞分泌纤维母细胞生长因子23使得肾脏增加磷离子的排泄并减少维生素D的生成同时直接抑制副甲状腺激素的分泌。
  当病人的肾功能不好时,磷会无法有效地排出,累积在体内,1,25羟基维生素D的制造量也会减少,因为肾脏是活化维生素D的器官。如此一来,过多的磷会和钙结合,使得血钙进一步减少。低血钙引发副甲状腺分泌 PTH,想要使血钙上升。正常状况当血钙上升会结合在副甲状腺细胞中之钙敏感受体(Calcium Sensing Receptor)回餽性的抑制降低副甲状腺激素的分泌达到平衡。
  然而肾功能不全时钙敏感受体会减少使得副甲状腺不断的分泌副甲状腺激素造成次发性副甲状腺功能亢进症。纤维母细胞生长因子23的浓度也会于肾功能不全逐步提高,以维持正常的血清磷酸盐及正常磷的平衡,但随着肾功能恶化其浓度不断的上升开始产生副甲状腺体的抗性即失衡。 最后血中钙磷不断上升,副甲状腺也不再受抑制,但肾已经无法排除钙、磷,于是钙磷化合物或是钙本身,就会沉积在体内的血管、 软组织和关节内。沉淀在血管则会造成血管硬化,弹性变差,高血压等等的后果。同时骨头不断的释放出钙质使得原本致密的骨质产生病变。这些肾性骨病变于肾功能恶化的早期即逐步发生,但是症状往往却在开始透析治疗之后才渐明显化。「肾性骨病变」主要包含高转化纤维性骨炎(最常见,因次发性副甲状腺亢进症产生),低转化骨软化症与动力不全性骨病变 (铝中毒引起)及混合型骨病变(是混合次发性副甲状腺亢进症与骨软化症的一种骨病变)。
    治疗方法
  对肾衰竭的病人,磷、钙的控制是最重要及主要预防副甲状腺亢进症及肾性骨病变的方式。理想的血清磷应维持于≥ 3.5 及 ≤ 5.5 mg / dl,血清钙≥ 8.4 及 ≤ 9.5 mg / dl,血钙磷乘积 ≤ 55 mg2 / dl2  和副甲状腺激素≥ 150 及 ≤ 300 pg/ ml。
   1. 饮食控制
  正常人一天饮食所摄取的磷含量约有900~1200毫克;但是对洗肾病友来说,每日饮食中含磷量800~900毫克是所能摄取的极限。应少吃含高磷的食物,如内脏(肝、心)、鱼卵、小鱼干、鲜奶、蛋黄、起司;全谷类(糙米、全麦面包)、毛豆、坚果类(腰果、杏仁果)、菇类;含卵磷脂食品、泡面、酵母粉、酸奶、养乐多与海带类食品。高磷的饮品如可乐、珍珠奶茶、调和式咖啡、乌龙茶应避免饮用;含磷量较低的则有绿茶、红茶、运动饮料等。服用冰块或冰水较能解渴又避免体重及磷离子增加。
  2. 磷结合剂
  每次用餐中服用「磷结合剂」如钙片、铝片(胃乳片),可降低食物中磷的吸收,但长期服用钙片易造成便秘及血钙值过高;长期服用铝片则可导致铝中毒。若血磷值仍控制不佳,又怕钙片、铝片的副作用时,可考虑自费服用不含钙或铝的磷结合剂如「Sevelamer hydochloride (磷能解,Renagel ®)」、「碳酸镧 (福斯利诺,Fosrenal®)」等。
   3. 活性维生素D
  口服或注射活性维生素D3 (Calcitriol)可抑制副甲状腺亢进。另一种自费新药:维生素D2衍生物,肾骨乐(Zemplar®,Paricalcitol),是具有选择性的维他命D接受体活化剂,对小肠的钙吸收和骨骼内矿物质的代谢较Calcitriol少,增加骨质合成的能力较Calcitriol佳。可使用于对Calcitriol治疗无效的病患.能有降低副甲状腺激素的效果,也较不会引起血中钙、磷浓度的上升,目前已经有口服和注射两种剂型可供使用。高血钙(大于11.2毫克),高血磷(大于6.5毫克)低副甲状腺激素(小于150 pg/mL)为使用禁忌。两种维生素D对长期预后及存活率影响的不同尚无定论。
  4. 模拟钙剂 (calcimimetics):
  新一代药物“模拟钙剂”可经由与钙离子感应接受器的结合,降低副甲状腺功能但不会增加血钙与血磷浓度。模拟钙剂可与钙片,磷结合剂及活性维生素D同时使用。研究显示和活性维生素D搭配使用可增加副甲状腺抑制的效果,进而使得钙磷浓度能达到标准的范围并减少需要切除副甲状腺的机率也可下降发生骨折,心血管住院的风险。目前为自费药物主要用于严重副甲状腺功能亢进而无法进行开刀之病患。建议剂量为一天30毫克,效果不佳可渐进式增加至每天180毫克。低血钙(小于8.4毫克)为使用禁忌。相较于活性维生素D,模拟钙剂可使用于高血磷病患。副作用为血钙降低及肠胃不适。
  5. 副甲状腺切除或经皮穿刺酒精(乙醇)注射
  手术适应症:出现持续严重的副甲状腺亢进及并发症,且内科治疗无效时,如(1)严重搔痒症;(2)转移性软组织钙化,甚至引起缺血性皮肤溃疡或明显的血管钙化(calciphylaxis);(3)持续高钙或高磷血症并有严重副甲状腺功能亢进(iPTH大于正常值8倍或大于800 pg / ml);(4)对磷结合剂或加强透析时间没有效果;(5)无法解释的肌肉骨骼病变等,应接受副甲状腺切除或经皮穿刺酒精(乙醇)注射到副甲状腺,而术后大多数的症状可获得改善。 

稍新:浅谈尿毒症患者之次发性副甲状腺机能亢进
早前:慢性肾脏病的心脏血管并发症