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血液透析瘘管之"动脉瘤"

2013年3月30日 09:03 新竹宜暘诊所   郑宏益阅读:214次
 
  李某某洗肾至今已有五年多,几年下来,她的「透析瘘管」出现渐渐变大的「假性动脉瘤」。
  她的透析瘘管有明显异常的(假性)动脉瘤,动脉瘤上的表皮已变白、变薄,有时伤口愈合不佳,瘤体外观已经有3 x 4 cm2大,她听别人说这要切除、关掉、重开一条瘘管,所以担心不已。 
  这是许多长期洗肾者可能遇到的情形,发生原因很多,如体质、透析瘘管或人工血管受到每周三次扎针造成破洞(常有人因为怕痛,而习惯要求打同一位置)、伤口愈合不良等因素,而导致(瘘管)动脉血不断流出形成皮下的抟动性肿块,或是血管上不正常的「扩大、膨胀」,要怀疑是「假性动脉瘤」合并症。 
  此种并发症的发生常见于血液透析患者,没有适时交替不同的下针穿刺点所致。加上没有适当给予瘘管一定时间的休息愈合时间,以致使得人工血管有破洞,动脉血液于是漏出于皮下,以及下针处的表皮复原时间不足,而形成假性动脉瘤。
  由「血管外科医师」作临床上的评估治疗,一般只要做一个「血管超音波扫描」或「理学检查」来判断即可确定诊断。
  一但确定了诊断,此假性动脉瘤处就不建议再做为透析下针处,先以其他部位下针,以避免恶化。
  
  透析瘘管的假性动脉瘤如果没有适当的处理则可能造成的后果包括:「破裂而造成大量出血的危险」、「动脉瘤栓塞的危险」「动脉瘤感染」、或是「动脉瘤过大」而影响到透析穿刺的进行。所以,在适当的时机需要外科处理。
  另外,人工血管的材质进步之故,真正产生动脉瘤形成的病人并不常见。若有形成,最根本还是外科治疗或加上绕道手术。
  「台湾血液透析诊疗指引」一书,针对「人工血管合并假性血管瘤」之治疗建议:
  1. 应避免在伪血管瘤产生的地方打针[意见]。 
  2. 有下列情况时应切除动静脉人工血管的伪血管瘤并再植入一段新的人工血管: 
  (1) 伪血管瘤快速变大时 [证据/意见] 
  (2) 超过原本人工血管管径的两倍[意见] 
  (3) 危害到人工血管上方皮肤存活[意见] 
  (4) 有感染时 [证据] 
  「自体动静脉瘘管」合并假性血管瘤之治疗:动静脉瘘管合并假性血管瘤侵犯到动脉吻合时,才需要外科手术。
  外科处理时机:
  1. 瘘管扩大,流量大到有可能造成患者的心脏负荷,而有心衰竭的情形,而有类似心跳过速,心因性气喘或呼吸困难等症状。
  2. 血管瘤大于三公分以上,而且持续扩大,有破裂出血危险。
  3. 血管瘤有某部份的皮肤极薄,甚至有渗血情形,或有感染情形,易破裂出血。
  4. 血管瘤过大,导致透析时,下针有困难。
  
  如果假性动脉瘤过大,或是合并有局部的感染情形,那么常用的手术方式就是局部血管的切除,再植入一段人工血管。
  自体的瘘管血管瘤在外科处理,如果只是一个小小的破洞,则直接作局部血管手术修补(缩小手术)即可。
  另外,术后要等三个星期才能在原来有瘤体处下针透析。所以,在三星期内,必需另外找一点当成下针透析的针点。
  如果这段期间能再找到任一处外围静脉,做为暂时透析用静脉针,也许就不必另外插临时导管。

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