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慢性肾脏病的心脏血管并发症

2013年3月30日 09:02 彰化基督教医院   詹尚儒阅读:183次
 
  根据研究,心脏血管疾病是慢性肾脏病友最主要的死亡原因,不管在任何年龄层,透析肾友的心脏血管疾病年死亡率都比一般族群还要高,有许多危险因子直接或间接地影响心血管系统,除了常见的因素如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟之外,另外有一些和尿毒症相关的非传统危险因子:体液过多、贫血、低白蛋白血症、慢性发炎、氧化压力、钙磷异常等也都和心血管疾病息息相关。
    动脉疾病
  动脉管壁增厚
  从病理学的角度来看,末期肾脏病患者的冠状动脉中膜有增厚的现象。藉由超音波测量颈动脉血管内膜、中膜厚度(carotid intima-media thickness,简称CIMT),在心血管疾病高风险的族群例如年长者或第二型糖尿病患者发现CIMT有增加的情形;过去也有研究发现血液透析患者其颈动脉及股动脉内膜、中膜比一般人较为增厚,最近更有研究指出在较不严重的慢性肾脏病患者已经可以发现CIMT增加,而CIMT被认为是慢性肾脏病患者心血管疾病死亡率的重要预测因子。
  动脉硬化(arterial stiffening)
  动脉硬化本身是管壁增厚及血管钙化的结果,血管硬化可能是慢性肾脏病动脉疾病的早期特征,而成人透析患者及糖尿病患者若颈动脉及主动脉硬化的程度越高,则死亡风险越高。
  动脉钙化
  慢性肾脏病患者可能会有动脉内膜或中膜的钙化,而两者都和钙磷平衡的异常有很大的关系。研究指出,末期肾脏病患者比冠状动脉心脏病的患者有更严重的动脉钙化,而且动脉钙化在慢性肾脏病可能发生地更早,甚至在儿童或青少年时期就可被发现。
    心脏疾病
  左心室肥大
  左心室肥大在透析患者相当常见,大部分是因为心室壁承受过负荷的压力或是体液过多所造成,最后通常会导致心肌病变,心室收缩功能减低。左心室肥大对于透析患者来说是一个心血管疾病预后不佳及死亡率高的危险因子。
  左心室功能改变
  心脏超音波的研究中发现透析患者大约20%有心室收缩功能异常,在疾病早期可能没有什么临床异状,但慢慢地会发展出充血性心脏衰竭的症状,严重的心室收缩功能异常可能会导致收缩压降低,这也许可以解释一部分患者在透析时收缩压下降甚至死亡的原因。
  而有一部分的患者其症状是来自于心室舒张功能异常,对透析患者来说,心室舒张功能异常比收缩异常还要常见(大约占50%),因为舒张功能不佳,患者即使面临轻微的体液容积增加,亦会使左心室压力大大的上升,造成肺水肿而呼吸困难;相反地,轻微的体液减少也可能会使左心室压力骤降,而造成低血压。就预后来说,心室舒张功能异常甚至比收缩异常更不佳。
  心脏瓣膜疾病
  透析患者罹患二尖瓣、主动脉瓣钙化大约是平常人的四倍,和钙磷平衡异常有关。二尖瓣钙化可能导致一些并发症:传导系统异常、血栓现象、感染性心内膜炎、二尖瓣闭锁不全而造成左心容积超载;主动脉瓣钙化会加速其硬化,而导致主动脉瓣狭窄,进而使左心压力负荷太大。
  感染性心内膜炎是血液透析常见的并发症,常因血液透析导管发生感染导致的菌血症而来,大多数的感染是由于革兰氏阳性菌(例如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等),最常被影响的是二尖瓣,其次是主动脉瓣,若有瓣膜钙化或其他瓣膜疾病存在时,其危险性会增加。
  冠状动脉心脏病
  在末期肾脏病的患者中,冠状动脉心脏病及急性心肌梗塞很常见,动脉粥状硬化(atherosclerosis)和动脉硬化(arteriosclerosis)均是其致病机转,可能是尿毒症本身及其他疾病(例如高血压、糖尿病)所造成的代谢异常引起的血管病变。
  心律不整
  许多心脏疾病都可能会并发心律不整:左心室肥大、瓣膜疾病、冠状动脉心脏病,另外血液透析中体内电解质浓度剧烈变化时,也可能会影响心脏的传导,导致心律不整。使用透析液钾浓度<2.0mM可能会使心律不整和心跳停止的危险性增加,故此类透析液应小心使用。
  结论
  慢性肾脏病患者罹患心脏疾病、中风、周边动脉疾病的机会较高,在慢性肾脏病早期,心脏血管疾病的风险就已经提高,高血压似乎是慢性肾脏病早期最重要的危险因子,随着肾脏病的进展,其他代谢异常就显得重要了,例如钙磷平衡、次发性副甲状腺机能亢进等都会增加心血管疾病的风险,故了解各种心血管疾病的危险因子并加以控制是十分重要的,而减少心脏血管并发症的发生则是我们需要共同努力的目标。

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