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理性看待CNI肾毒性 合理选择用药方案

2013年3月29日 21:18 上海长征医院肾移植科   王立明阅读:191次
 
  移植受者每天都和药物打交道,什么是药物呢?药物有别于食物和器械是一种可用于诊断、治疗、缓解症状、预防疾病,或用于改善机体功能或结构的物质。药政部门审批药物的时候,会考量药物的安全和有效性。医师在用药的时候,也会根据个人不同的身体情况,选择药物种类、剂量大小等药物治疗方案。对于移植受者,医师在制定免疫抑制治疗方案时,会怎么考虑呢?
  对于移植受者来说,急性排斥反应(AR)发生率的降低是移植术后生存率极大改善的主要原因,并且至今仍是移植物长期存活的重要预测因素。因此,免疫抑制的治疗策略也仍然集中在预防急性排斥反应,保持移植物功能和长期存活上。钙调磷酸酶抑制剂(以下简称CNI,主要指环孢素A和他克莫司)是目前移植术后常用的免疫抑制剂之一,而其中以他克莫司为基础的免疫抑制方案是最常用的核心免疫抑制方案。
  根据2010年美国国家器官获取和移植网络/移植受者科学登记处(OPTN/SRTR)年度报告提供的数据,89.7%的肾移植患者出院前的维持治疗应用以他克莫司为基础的免疫抑制方案,由此可以看出以他克莫司为基础的免疫抑制方案是目前肾移植领域最常用的维持治疗方案。
  2009年改善全球肾病预后(KDIGO)组织发表的关于肾移植患者诊治指南中,推荐移植术后维持阶段的免疫抑制剂:联合使用CNI和抗增殖药物,包含或不包含激素;其中建议将他克莫司作为CNI的一线用药;并且在长期维持阶段建议持续应用CNI,而不是停药。权威指南之所以将他克莫司作为一线用药,正是考虑到他克莫司在降低移植术后患者AR发生率上的显著优势。
  肾移植术后患者的最大型研究——symphony研究,向我们揭示了疗效最佳、毒性最低的用药方案。研究结果显示,移植后1年时,以他克莫司为基础,联合MMF和皮质激素的免疫抑制方案的AR发生率最低;无论是对于发生过AR还是没有发生过AR的患者,他克莫司为基础的免疫抑制方案的肾功能均是最好的。这些都归因于他克莫司降低了AR的严重程度,减少了肾毒性。
  然而近年来,CNI类药物的肾毒性对肾功能的影响被不断夸大,目前CNI肾毒性有被过度诊断的危险。以往关于CNI肾毒性会影响移植肾长期存活率的研究中,将CNI肾毒性定义得较为宽泛,而在更为详细的移植肾功能丧失的研究中,对153例移植肾功能丧失的具体原因均进行了详细分析,结果发现,CNI肾毒性仅为0.6%。一方面探讨CNI肾毒性的研究并不能得出使用CNI就会导致移植肾慢性损伤的结论,另一方面,晚期移植物功能丧失的原因是多方面的,CNI肾毒性只是其中的一种可能风险。加拿大研究人员认为,将这些患者发生的肾损伤都单独归结为CNI肾毒性的结果,是一个非常危险的错误。而且更为重要的是,同为CNI类药物,他克莫司与环孢素A相比,肾毒性较低,2007年的一项研究发现,移植后第1年他克莫司的血药浓度与CNI肾毒性不相关。
  同样出于对CNI肾毒性的担忧,人们设计了多种CNI替代和停药方案,不少研究的结果反而证明,无论是移植术后无CNI方案,还是移植后1年或2年撤除CNI方案,都会导致移植肾存活率明显下降。
  钙调磷酸酶抑制剂(CNI)的出现是器官移植领域的一大里程碑,尤其是他克莫司已经成为移植术后患者的首选核心免疫抑制剂,CNI过度减量或停药都会影响移植物的长期存活。移植术后急性排斥反应的预防是我们广大移植受者的首要任务,而他克莫司抗排斥反应的显著优势奠定了其基础核心的用药地位。因此,关于CNI肾毒性,我们需要理性看待,合理选择免疫抑制方案,维持合适的免疫抑制剂剂量,是改善移植物长期存活的有效方法。

  专家简介:王立明同志1987年毕业于第二军医大学军医系,为医学博士、博士生导师。获“荷兰癌症研究所”博士后学历,曾荣立三等战功。现任全军器官移植专业委员会委员、上海市医学会移植专科委员会委员兼秘书、上海市肾移植质量控中心秘书、第二军医大学第二附属医院全军器官移植研究所副主任、主任医师、教授。

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