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肾移植后肌酐升高应予个体化处理

2012年12月15日 09:00 中国医药报   朱国旺阅读:954次
 
  很多接受肾移植的患者,在免疫抑制剂治疗维持期间,会出现血肌酐升高。血肌酐升高是肾脏功能损害的表现,需要及时治疗,正确处理,才能避免导致晚期移植物丢失。在日前举办的中国器官捐献与移植合作项目第十届学术研讨会上,上海交通大学附属第一人民医院移植泌尿科副主任范昱表示,对肾移植后免疫抑制剂治疗维持期患者血肌酐升高,需要正确分析原因并采取全面、有针对性的应对策略。

  据范昱介绍,肾移植维持免疫抑制剂治疗期患者发生血肌酐升高的原因有三点,一是急性排斥反应;二是钙调磷酸酶抑制剂(CNI)的肾毒性;三是慢性移植物肾病。当患者发生血肌酐升高,需要全面综合的应对策略,包括预防急性排斥反应,围手术期管理,治疗严重急性排斥反应,优化CNI剂量,防治代谢并发症等,并针对不同原因,采取不同的处理方法。对于急性排斥反应,要积极抗排治疗,保证CNI药物暴露;对CNI肾毒性,要适当调低CNI剂量,尽量减轻肾损害;对慢性移植物肾病,要维持低水平CNI剂量,并合理使用其他药物。

  当急性排斥反应发生时,患者的临床表现是尿量突然减少达30%以上,对利尿剂反应差或无反应,发热,体重增加,浮肿,移植肾肿大、压痛,全身不适,血压;血肌酐升高超过25%,连续2日而无其他原因;超声检查移植肾肿大超过5%,肾血管阻力指数(RI)>0.85或增加>0.1;移植肾活检病理诊断为急性排斥反应。范昱说,此时要重新评估CNI血药浓度,保证足够的药物暴露量。可以加用或换用其他免疫抑制剂,如建议对未使用吗替麦考酚酯(MMF)或麦考酚钠肠溶片(EC-MPS)者加用或将硫唑嘌呤换为MMF或EC-MPS。对发生急性排斥时未使用激素的患者可加用或恢复维持剂量的泼尼松;并静脉给予甲基泼尼龙冲击治疗。对于激素治疗效果不佳或复发的急性细胞性排斥患者,建议使用淋巴细胞消减性抗体或者抗T细胞抗体OKT3。

  以CNI(如环孢素和他克莫司等)为基础的免疫抑制方案,降低了急性排斥反应发生率,但它的肾毒性也是影响移植肾长期生存的众多损害因素之一。范昱说,当CNI肾毒性发生时,调整CNI剂量可有效减轻移植肾损害,改善移植肾功能,另外可加用或换用其他免疫抑制剂。

  他举例说,如果患者特征为肾移植后平均61.6个月,血肌酐230毫摩尔/升,组织学检查诊断发生CNI肾毒性。起始免疫方案为以环孢素为基础的免疫抑制治疗方案,环孢素平均剂量3.68毫克/千克/天,平均血药谷浓度为178纳克/毫升,则剂量调整方案可以调低环孢素剂量,使其平均减低剂量75毫克/天。

  如果患者特征为年龄>18岁,肾移植后平均9.9个月,采用CNI+MMF+激素三联用药,因发生CNI肾毒性而调整药物。起始免疫方案如果是以环孢素为基础的免疫抑制治疗方案,平均剂量218毫克/天,平均血药谷浓度为192.2纳克/毫升,则剂量调整方案可以调低环孢素剂量,使其平均剂量减低28.6%;如果是以他克莫司为基础的免疫抑制治疗方案,平均剂量9.8毫克/天,平均血药谷浓度为13.3纳克/毫升,则可以调低他克莫司剂量,使其平均剂量减低41.4%。

  当发生慢性移植物肾病(CAN)时,将CNI剂量调整可以减少肾损害。范昱举例说,如果患者为18~65岁,肾移植后至少12个月,血肌酐100~400微摩尔/升,组织学检查诊断为慢性移植物肾病,且肾功能进行性恶化,起始免疫方案是以环孢素为基础的免疫抑制治疗方案,环孢素谷浓度不低于150纳克/毫升,则剂量调整方案可以调低环孢素剂量,使其谷浓度保持在80~100纳克/毫升。当患者为肾移植后平均478天,血肌酐进行性升高,开始干预时血肌酐水平2.7~2.8毫克/分升,组织学检查诊断为CAN。如果起始免疫方案是以环孢素为基础的免疫抑制治疗方案,血药谷浓度250~350纳克/毫升,则可以调低环孢素剂量50%,使其谷浓度保持在50~125纳克/毫升;如果患者是接受以他克莫司为基础的免疫抑制治疗方案,血药谷浓度10~14纳克/毫升,则可以调低他克莫司剂量50%,使其谷浓度保持在5~9纳克/毫升。

  范昱说,当发生慢性移植物肾病时,维持低水平CNI剂量,同时合理使用其他药物可有效维持移植肾功能。研究表明,当发生慢性移植肾功能不全时,立即换用他克莫司与调整环孢素剂量相比没有优势,两者移植肾长期存活率相似;而环孢素适当减量并合理联合麦考酚酸(MPA)类药物可有效控制肌酐升高。

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