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肾移植术后痛风的治疗

2012年11月16日 17:53 临床和实验医学   吕强 张炜 顾民 殷长军阅读:665次
 
  作者:、眭元庚、徐正铨、徐东亮
  (南京医科大学第一附属医院泌尿外科)
  高尿酸血症是肾移植术后常见的并发症,其中发展为痛风的约为2%~13%,可导致关节疼痛、发热、肾功能损害,治疗不及时会影响肾移植患者的人/肾存活率。本文就其发生原因、危害、预防及治疗作一讨论。
  1 资料和方法
  1.1 临床资料
  2000~2005年我院共进行同种异体肾移植512例,其中发生痛风性关节炎而入院治疗者35例,其中男性30例,女性5例,年龄24~61岁。原发性肾小球肾炎32例,糖尿病性肾病3例,均为首次移植。患者术前行血液透析3~34月。供肾热缺血时间(6±3.5)min,冷缺血时间(8±3.3)h,供受体ABO血型相同,术前检查群体反应性抗体(PRA)(-),L淋巴细胞毒试验(-)。术后肾功能一周内恢复正常30例,一月内恢复正常5例。
  本组术后血尿酸(498~892μml/L)(正常参考值178~446μml/1)。术后1~39个月发现尿酸增高,6~47个月出现痛风性关节炎,平均23个月。
  本组免疫抑制方案:环孢素A+霉酚酸酯+强的松(CSA+MMF+PRED)28例,FK506+MMF+PRED 7例。
  35例患者中,足关节炎15例,踝关节炎11例,膝关节炎4例,指关节炎5例。血肌酐水平72~393μml/L,其中肌酐高于正常范围26例;伴有发热症状20例,体温37.8~39.3℃。
  1.2 治疗方法
  患者出现痛风症状后首先严格管理饮食,避免饥饿和酸中毒。进食碳水化合物,低蛋白、低脂肪饮食,限制富含嘌呤的食物如海鲜及动物内脏等。禁止饮酒,因乙醇能使血乳酸含量增加而抑制尿酸的排泄。
  入院1~2d给予秋水仙碱,起始剂量0.6mg,必要时2h后可以重复,直至症状消失或出现胃肠道反应。3d后改成0.6mg/d,加用别嘌呤醇3~7d。鼓励患者多饮水,每天3000ml以上,以保持尿量在2000~3000m1。以小苏打口服以碱化尿液pH值接近7。监测环孢素浓度调整至正常低限。局部症状明显患者给予口服非甾体消炎药及硫酸镁湿敷缓解症状。出院时给予别嘌呤醇维持,对有发热症状者给予青霉素类或头孢菌素类抗生素控制感染。
  2 结果
  全部患者随访l~5年,35例中31例症状完全消失,反复发作4例,血尿酸控制不理想,波动600~850μml/L之间。给予饮食指导,更换免疫治疗方案,调整药物浓度。
  3 讨论
  3.1 高尿酸血症的发生机制
  尿酸是人类嘌呤代谢的终产物,尿酸盐在肾小球可以自由滤过,在肾小管中处理过程较复杂。尿酸在近曲小管的起始部分泌,在较远处再吸收,并进一步分泌。任何促进尿酸产生、减少尿酸排泄的因素均可产生高尿酸血症及痛风。高尿酸血症是血尿酸浓度大于416μml/L,而无尿酸结晶沉积的症状。痛风则是尿酸钠晶体在关节液及关节周围组织中病理性沉积产生的一种炎症性病变,为一种疼痛性疾病。主要表现为关节炎,红斑、关节疼痛及由于疼痛带来的活动减少。
  有几种因素可导致肾移植受体发生高尿酸血症及痛风。患者肾小球滤过率降低、CsA和利尿剂的长期应用。
  高尿酸血症常常是肾功能不全的临床表现之一,随着肾小球滤过率的下降,患者可能出现分泌减少而致血尿酸水平增高。本组患者中血肌酐水平高于正常的达75%。
  免疫抑制剂特别是CsA的应用是患者发生痛风及高尿酸血症的一个易感因素。主要有两个机制:①由于环孢素所致的肾功能损害特别是伴小管损伤所引起的尿酸分泌减少;②环孢素引起肾血管收缩导致肾小球滤过率下降,继发尿酸积聚。据报道,使用环孢素的肾移植患者中约有55%~80%伴有高尿酸血症,特别是存在其他易感因素时(男性患者、有肾外伤史、长期使用利尿剂)。FK-506的使用也存在潜在的因素使尿酸水平增高,尽管这一机制并不很清楚,但它的作用较弱,使用FK-506作为免疫一线用药的患者中,高尿酸血症的发生率小于3%。
  肾移植患者中约有80%存在高血压。美国国立预防、检测、评估及治疗高血压委员会(JNC—YⅡ)推荐噻嗪类利尿剂为首选。在肾功能损害的患者中袢及噻嗪类利尿剂对血尿酸的水平有直接的影响。它增加了近曲小管对尿酸的再吸收并减少尿酸的分泌。
  3.2 治疗
  有症状的高尿酸血症或确诊痛风发作应立即治疗。单纯高尿酸血症的经验治疗并不提倡。因为存在药物的不良反应。
  ①秋水仙素通常来治疗痛风和高尿酸血症,它可以减少尿酸结晶在关节液的沉积从而减轻局部的炎症反应。对于肾功能正常受体,剂量一般为0.6~1.2mg/h,最大剂量8mg/d,直至患者症状缓解或出现腹泻、腹肌痉挛、呕吐等不适症状。需要注意的是,要综合考虑此类药对痛风症状的缓解与肾功能损害之间的利弊。对肾功能异常的患者治疗方案为第1~2天0.6mg/h,最大可以给两个剂量,第3~10天0.6mg/d,如患者出现腹泻等症状停止。秋水仙素应用的主要并发症为肌神经病变及骨髓抑制。尽管肌神经病变是长期应用秋水仙素的慢性病变,但有急性期应用出现此类反应的病例。如果出现立即停药。
  ②皮质激素也可应用治疗急性痛风。许多肾移植患者接受低剂量强的松治疗,增加到20~30mg/d,可能会缓解症状。需要注意的是在症状缓解后应逐渐减量防止发生激素反跳反应。
  ③非甾类消炎药(NSAID)也是一有效选择。尽管可能存在一些危险因素。低剂量的(NSAID)可抑制尿酸盐的分泌,高剂量时有促尿酸的排泄作用,但同时也会带来肾血流动力学变化,引起高血压及高血钾。因此对接受NSAID治疗的患者,应对血生化剂肾功能进行定期检测。与传统的NSAID比较,西乐葆对肾功能的影响较小,是治疗肾移植后痛风的安全有效方法。
  3.3预防
  对有可能发展为痛风的高危患者,别嘌呤醇是一较好的预防用药。剂量140~200mg/d。需要注意的是在与某些服用硫唑嘌呤(AZA)患者的联用时,AZA应减量为平时的2/3~3/4,特殊患者必须加服别嘌呤醇时,可将AZA转换成MMF,以减轻骨髓抑制作用。
  丙磺酸或苯磺唑酮在预防痛风时也有很好作用,但在伴有肾结石或肾功能不全时应慎重。
  在降血压药的选择上可选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管受体阻滞剂,此类药物通过潜在的机制降低尿酸水平。
  难以控制的高尿酸血症患者可调整环孢素浓度至低限或将CsA换成FK506。
  患者的饮食控制及教育可有效地预防痛风的产生。避免摄入的包括酒类、海鲜、动物内脏等;猪牛肉、蘑菇、菠菜等限制摄入;咖啡、水果、谷类、西红柿、鸡蛋、奶制品没有限制。鼓励患者调整生活方式,避免自我服用潜在的有害药物。

  参考文献(略)
  来源:《临床和实验医学杂志》2006年12月5卷第12期

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