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血液透析患者的血压控制

2012年11月07日 14:56 新店耕莘医院   卢国城医师阅读:515次
 
前言
  不稳定的血压是血液透析病人最常见的问题之一。高血压是透析病人常见的并发症,而因高血压所引起的冠状动脉心脏病和心脏衰竭更是透析病人常见的死亡原因,因此血压的控制是刻不容缓的事。
  末期肾病变患者约80%具有高血压,而一样患有高血压,末期肾病变患者即使采用多重降血压药物合并治疗,也较不容易获得良好的血压控制。不控制好血压,便容易产生左心室肥厚与心脏衰竭,也就会有更高的并发症与死亡率,因此血压的控制非常重要。

透析病患血压的监测

  一、血压要多少才算正常  
       血压是测量血液对动脉壁于心搏动之后所造成的压力。
       血压的正常值并没有绝对的数值可供参考,而且随着年龄的不同血压也应有不同的标准。年龄越轻,血压标准应愈低。目前成人血压的标准值及高血压的分级,都是一种"共识"而订定的。
  血压分类 收缩压(毫米汞柱) 舒张压(毫米柱)
   适当   <120      <80
   正常   <130      <85
   高标准  130~139     85~89

  高血压 收缩压(毫米汞柱) 舒张压(毫米柱)
  第一级   140~159    90~99
  第二级   160~179   100~109
  第三级    ≧180     ≧110

透析病患血压的监测

  二、如何测量准确的血压
  患者应该坐在有靠背支撑的椅子上,脚放在地板上,裸露出手臂并且放置于和心脏的高度相当的位置。在测量前的三十分钟内不能抽烟或吃含咖啡因的食物,在测量前至少要休息五分钟。使用大小适合的充气袋,充气袋的宽度要大于上臂中段周长的百分之四十,否则所测量到的血压会偏高。每间隔两分钟测量一次血压,共测量两次或更多次,再取其平均值。

透析病患高血压的发生原因

  1.水份盐份摄取过多。
  2.肾素分泌增加 。
  3.因饮食过量、肥胖引起动脉硬化。
  4.精神上压力紧张或心理因素。
  5.降压药物的清除。
  6.交感神经活性过高。
  7.透析中钠离子浓度太高。(5.6.7.在透析中较常发生)

血液透析病患高血压的注意事项

  1.每日早晚定时至少测量血压各一次并做纪录。
  2.按时服用降血压药物并积极控制血压,以避免中风,心肌梗塞的并发症产生, 医师在选择降血压药物方面,都会将肾友临床之其他相关系统疾病(例如糖尿病,心脏病,气喘…)一并列入考虑。
  3.调整生活型态,例如:戒烟、饮酒勿过量。(两次透析间体重一般不超过3%。作息规律,睡眠充足,酒要适量,能不喝最好;鼓励所有患者戒烟及减少每天饱和脂肪的摄取,以改善心血管的健康)。 
  4.减少摄食高胆固醇和饱和脂肪酸的食物 ,控制油脂摄取量,少吃油炸、油或 油酥的食物,及猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮等。
  5.炒菜宜选用单元不饱和脂肪酸高者如:花生油、菜籽油、橄榄油等)少用和脂 肪
  酸含量高者(如:猪油、牛油、肥肉、奶油等)。减少饱和脂肪酸(小于每日
  食用总热量之7%)和胆固醇(每日小于200毫克)的摄取。
  6.少吃胆固醇含量高的食物,如:内脏(脑、肝、腰子等)、蟹黄、虾等。胆固醇若过高,则蛋黄每周以不超过二~三个为原则,烤鸡或烤肉的汁及红烧肉的浓汤,均含高量的脂肪,应禁用。
  7.放松训练、降低压力。
  8.限制钠盐和水份的摄取。(盐分的摄取以每日不超过三公克为原则)
  9. 适度体能活动。(一星期至少运动三次,每次30分钟以上)
  10.透析量足够。(将盐份与水分经过透析充分的移除而达到确实的干体重,正常透析可以控制好高血压。)

结论

  血压的控制,对末期肾病变的病人而言,是一非常恼人且潜藏许多危机的问题。因高血压是造成血管硬化及影响透析病患长期存活的最重要因素,所以对任何高血压患者均要积极透析的投入与控制。唯有经由医师及肾友的通力合作才能化危机为转机谋得控制血压的中庸之道。

为何高血压是透析病患常见的并发症

  过去30年来洗肾时间缩短洗,肾药水中钠的浓度上升,摄取饮食中钠量上升,抗高血压药物的使用增加,血压上升导致高血压会增加心血管疾病的风险。在早期的洗肾病患中,几乎没有合并高血压的病例,纵使服用降血压药物 50%~90%的病患仍有高血压。

盐份的摄取和高血压的关系

  ●盐份摄取后,体内渗透压上升,经由大脑发出口渴的讯号;之后液体的摄入,细胞外液会增加,身上水份也就增加。
  ●肾已经减少了70% 盐份的排泄,因此会造成高血压。
  ●在早期,细胞外液扩张。在晚期,整体的周边血管阻力上升而造成高血压。

盐份摄取-洗肾中体重上升和死亡率的关系

  ●洗肾中糖尿病患占有较高的体重的上升和总死亡-Kimmel PL, Kidney Int 2000年。
  ●洗肾病患常有较高的左心房容积和死亡率。
  ●较高的尿液流量和总死亡率-Tripepi G, J Hypertens 2006年。
  ●较高的洗肾中体重的上升,心输出量和总死亡率- Movilli E, Nephrol Dial Transplant 2007年。
  ●以左心房容积来预测死亡率的起源是基于洗肾中体重的上升- Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009年。

要如何成功限盐呢?医师认同下面几点吗?

  ●盐分的摄取会造成难以抵抗的口渴和喝水动机。
  ●洗肾中体重的上升主要导因于盐分而非水分的摄取。
  ●体液容积下降是心血管疾病的危险因子(无论有无高血压),也是造成高血压的主因。
  ●洗肾中的低血压是因为脱水的速率高于再灌流的速率,而非因为已达干体重了。

护理人员是卫教成功的关键

  ●他/她们会苦口婆心,不断提醒病人“"盐份"对病人是有害的”? 
  ●他/她们会警告病人“若食入过多的盐份,造成洗肾中体重的上升,会让病人血压下降,甚至有抽筋的可能”? 
  ●他/她们会和病人分享他/她们所遇过成功的个案吗?

病人及其家属

  我们该如何帮助病人呢?
  ●不厌其烦的规劝。
  ●卫教病人家属。
  ●解释要适应无盐饮食(salt-free)须要大约一个月的时间(只要在这段期间能有所坚持,口味的要求会开始改变,慢慢就可以习惯无盐饮食了!)
  ●能为病人整合信息,并提供他们讨论的机会。
  ●能够让成功的患者和病人分享“过来人”的经验。

饮食建议

  ●烹饪或饮食的过程确保无盐。
  ●无盐面包。
  ●尽量少吃加工食品。
  ●如果因为某些因素,加工食品的摄取无可避免时,其实也很难有其它解决的办法,或许可以在选购时,挑一些盐分含量比较少的食品。
  ●政府应该会注意这个问题,并对食品中的盐分含量有所规定和限制 。

Ege University Dialysis Center的经验谈-如何执行“体液控制”方法

  在1993年前,有65%病患使用抗高血压用药,洗肾中体重上升超过3公斤,心衰竭情况常发生,并且75%有心肥大的现象;而在洗肾中常有低血压和抽筋发生,故有些病人被诊断为尿毒性心肌症(uremic cardiomyopathy),还有许多病患提早要求停止洗肾因为低血压的发生 。
  
“体液控制”方法

  ●每周12-15小时的洗肾(一星期3次) 。
  ●洗液中药水含钠量135-138 mmol/L。
  ●逐渐停止高血压用药的治疗 。
  ●严格执行限盐,让洗肾中体重增加小于2公斤。 
  ●喝水只要到不渴为原则(不过量或是不够) 。
  ●让干体重下降直到血压低于140/90mmHg且心胸比小于0.5。
  ●有必要时,可以暂时加额外的脱水。
  ●如果怀疑是肾素依赖性高血压,可以进行(抗高血压药物) captopril试验确认:
  1. 如果血压在给25mg captopril 后恢复正常 。
  2. 可以用血管张力素转换酉每抑制剂(AC inhibitors)。


由传统的处置换成“体液控制”方法

  有67位高血压洗肾患者进行抗高血压疗法,停药之后,血压并没有显著的上升;饮食钠含量由100-200 mmol/day降到~50mmol/day,再利用超滤法使干体重下降,直到血压正常。
  “体液控制”方法刚开始的结果:
  ●只有4%的病患须要用抗高血压用药。
  ●没有病患有水肿和心衰竭的症状。
  ●洗肾中低血压和抽筋的发生率下降。
  ●血中白蛋白和血红素上升。
  故“体液控制”方法确实有的结果:
  1. 能让左心室肥大情况改善。
  2. 洗肾患者左心室肥大的显著盛行率下降。

异型高血压-病理机转

  某位有异型高血压(paradoxical hypertension)病人连续的三个处置: 
  1. 洗肾+超滤 
  2. 单独超滤 
  3. 洗肾+ captopril (是一种高血压药物) 
  洗肾过程中异型高血压跟心脏血液输出率(ejection fraction)上升有关但跟钙或 A-II (血管张力素II)的上升是没有关系的。
  
以超滤法来治疗异型高血压

  治疗结果:
  体重低于阈值后,奇异的血压在洗肾过程中不再上升。
   7位有奇异的高血压的病患对治疗没有反应。(无水肿但有心扩大的现在)
  干体重下降 。
  ●奇异的高血压不再出现。 
  恶性高血压可以用超滤法治疗,且洗肾患者在超滤法后心脏的二尖瓣和三尖瓣逆流消失,21位病患有瓣膜失能问题,(无心衰竭但有心脏变大)而干体重在慢性超滤几个月后下降。

超滤法来治疗水份过多但心脏血液输出率低的血液透析病患(low ejection fraction)

  治疗结果:
  长期(1~4月)下来减少细胞外液。
  每周三次,一次4~5个小时洗肾。必要的话,可以延长洗肾的时间或增加单独的脱水。脱水的速率为1小时可脱水200c.c-1000c.c的水份。
  平均体重下降12±10公斤。
  超滤法后心脏血液输出率显著改善
  治疗结果:
  所有病人心衰竭的状况都消失了。
  原来血压较高的病患血压降低了;原来血压较低的病患血压升高了。
  瓣膜逆流情况消失或是好转。
  心脏血液输出率由31 ± 9% 增加到 50 ±9%。

尿毒性心肌病超滤法

  治疗结果:
  16岁女孩,洗肾约2.5年。
  血压95/70 mmHg,腹水,心脏的二尖瓣和三尖瓣严重逆流,心脏血液输出率17%。
  维持4个月的持续慢速超滤(每日的透析或单独的脱水处置),体重由41 kg降到29 kg。
  ●水肿消失,血压120/80mmHg,心脏血液输出率63%。

接受“体液控制”方法治疗洗肾病人死亡率

  一共分析了218位病人,平均追踪47±34个月。
  只有9位病人需要用抗高血压药物。
  死亡率~每年每1,000位病人有68.2位病人死亡。

在接受“体液控制”方法治疗下,血压和死亡率之间的关系

  病人收缩压在101-110 mmHg之间死亡率最低。
  胸部X光测定-水份过多(overhydration) 和死亡率关系成正比。
  横向研究
  ●针对血压和心脏构造及功能。(二个洗肾中心 - A中心及B中心比较)
  ●A中心利用“体液控制”的方法。
  ●B中心用抗高血压药物治疗。
  ●在年龄、性别、糖尿病、洗肾时间的长短及洗液的成分都没有差异。

“体液控制”的方法治疗下-心脏构造及功能都比较好

  治疗结果:
  ●心脏扩张的情况较轻微。
  ●左边心脏的重量较轻。
  ●心脏收缩和舒张的功能保存较完善。
  前瞻性研究
  资料来自六个中心,洗肾病患有高血压的共有268位。
  以每一个中心为单位,分别随机配对。
  “体液控制”组 。
  “抗高血压药物治疗”组。
  在第九个月作初步评估。

接受“体液控制”组者血压较低且比较不须要抗高血压用药

  在体液控制组:
  收缩压由141±15mmHg降 128±11mmHg。
  抗高血压用药在第九个月由50% 降到 13%。

心脏扩大和肥厚的降低比率-在体液控制组:(在第九个月)

  左心房的体积由58±7降到48±5 mL。
  左心室肥厚的比率由72%降到 44%
  结论
  洗肾的的病人,若有高血压的情况出现,但却不想使用抗高血压用药时,是可以用体液控制的方法来治疗高血压。
  即使没高血压,水份过多是有害的。
  饮食中盐份的限制是必要的,短期可能无法达成,须长时间的努力。

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