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浙医陈江华教授解析肾移植热门话题

2010年11月06日 11:34 浙江在线健康网   网络转载阅读:848次
 

   11月4日至6日,由中华医学会主办,浙江省医学会承办的2010年全国肾脏病学术年会暨中华医学会肾脏病学分会成立30周年庆典在杭州萧山区第一世界大酒店隆重召开。陈香美院士、刘志红院士、侯凡凡院士等我国肾脏病领域最权威专家及来自全国各地3000余位肾脏病医师参会,是历届规模最大的一次盛会。本次学术年会围绕肾脏的发育、肾脏生理、肾脏免疫、肾脏病的发病机制、诊断与防治、透析及其新技术、肾脏移植前沿领域,专家们通过学术报告分享肾脏病诊治最新成果和临床经验,将为我国肾脏病学发展起到重要的推动作用。

  中华医学会肾脏病学分会常委、浙江省分会主任委员、浙医一院肾脏病中心主任陈江华教授作了“移植肾急性排斥的无创性监测与诊断”、“什么是提高透析质量和病人安全的关键策略”等专题报告,受到大会关注。

  移植肾急性排斥的无创性监测与诊断

  据了解,急性排斥仍然是影响移植肾长期存活的主要因素之一,与三十年前相比,我们对于急性排斥诊断与监测的策略一直没有很大的发展。目前临床上多依靠血肌酐水平来监测移植肾功能,但血肌酐对急性排斥的诊断既非特异又不敏感。急性排斥时的症状和体征本身就不特异,在新型免疫抑制剂下越发不典型。

  移植肾病理穿刺活检是目前急性排斥诊断的主要方法,作为有创性检查,不可避免存在活检相关并发症的危险,同时活检的费用和移植受者的接受程度也制约活检的开展;另外临床发现穿刺局部的组织有时候并不能很好的代表整个移植物的免疫状态,病理结果常常与临床表现不一致。所以寻求无创性检查来诊断急性排斥,已经成为移植界关注的课题。近十年来主要在研究新的血、尿标记物,运用系统生物学(转录组学、蛋白组学、代谢组学)和新型影像学技术来监测和诊断急性排斥的方面获得了长足的发展。

  良好的血、尿标记物应具有稳定性、重复性好,测定方法快速、简便、费用低廉,特异性和敏感性高等特点。一般来说血液中的标记物可以反映整个机体免疫状态,但由于无法直接反映移植肾的变化,利用血标记物诊断急性排斥多存在敏感性低或特异性不高的问题,限制了在临床的运用。但在血管性排斥、小球炎、管周毛细血管炎时,循环中的内皮细胞可以反映血管内皮细胞的损伤程度,特别是血中的一些抗体,如抗内皮细胞和抗供体特异性抗体在诊断血管性排斥、抗体介导的排斥时具有独特的价值。

  尿蛋白除少部分来源于血浆蛋白,大部分由肾脏产生,大量聚集于移植肾的免疫细胞释放的免疫分子和炎症介质通过肾间质和小管排出体外,使得尿液更能直接反映移植肾免疫状态。急性排斥时尿标记物主要集中在细胞毒T细胞效应蛋白和各种细胞因子包括白介素、黏附分子、趋化因子、生长因子以及某些免疫细胞表面的标志物。根据现有的文献综合来看,颗粒酶和穿孔素,趋化因子Mig、IP-10可能是有价值的标记物。最近发现,Fractalkine价值可能优于颗粒酶和穿孔素、Mig、IP-10,不仅能较好的诊断急性排斥,可以与其他并发症很好的区别,敏感性和特异性均较高。由于免疫反应是个非常复杂的过程,许多因素均参与其中,试图通过一种标记物来同时获得很高的敏感性和特异性非常困难,把几种不同阶段的标记物结合起来作为一个组合来监测移植肾免疫状态显然要优于单个标记物。

  影像学技术是急性排斥无创性诊断的重要方法,彩色多普勒超声在肾移植术后并发症的诊断与鉴别诊断中具有一定的应用价值,已成为肾移植术后常规的检查方法,利用超声造影剂SonoVue进行超声成像可以清晰显示移植肾实质的微循环灌注情况,该方法可以更敏感的反映早期移植肾功能变化,在急性排斥的诊断中可能具有很好的应用前景。利用功能磁共振成像监测急性排斥时移植肾的功能改变,血氧水平依赖的磁共振成像(BOLD MRI)利用去氧血红蛋白属于顺磁性物质的性质,发现急性排斥移植肾具有特征性的BOLD MRI改变,并且与病理类型具有一定的相关性,浙医一院在研究中也发现BOLD MRI在移植肾急性排斥与急性肾小管坏死的鉴别诊断上具有较好的临床价值。

  无创性监测和诊断技术是今后发展方向,新的血、尿标记物,运用系统生物学和影像学技术在移植肾急性排斥的无创诊断与监测中有很大的临床应用前景,有人预测将会逐渐取代病理活检,从而早期诊断、早期防治肾脏病,延长患者寿命。

  “什么是提高透析质量和病人安全的关键策略”

  肾脏病中心目前透析机118台, CRRT机器15台,年完成血液净化5万人次以上,透析治疗患者达6500余例。2002年引进Gambro公司热消毒无死腔水处理机,在亚太地区首先达到了无菌无热源透析标准。升级水处理系统后,超纯透析液明显改善患者微炎症状态及营养状况、更好的保护残余肾功能、延缓透析患者腕管综合症的发生、增加患者对促红细胞生成素(EPO)的敏感性,显著提高了血透患者的透析质量和生活质量。目前在透病人390余人,CRF维持性透析最长存活达20年,1年存活率95%,5年存活率83%,10年存活率63%,达到国内领先、国际先进水平。

  让尿毒症患者像正常人一样生活

  如何提高透析的质量和肾脏移植的疗效,使尿毒症患者像正常人一样长期健康的生活。在本次会议中,专家交流了在他们在该领域的研究工作,将明显提高尿毒症患者的生活质量。

  浙医一院肾脏病学科也已有30多年的发展历史,在肾脏病学科在陈江华教授带领下,已成为全国最大的肾脏病综合诊疗中心之一,并在肾脏移植、包括肾的多器官联合移植、血液净化、危重肾脏病抢救等领域处于全国领先水平。肾脏移植累计数量已超过2800例,1年存活率超过98%,10年存活率接近80%。血透已累计治疗病人4万例,长期透析患者5年存活率达到80%;每年有近1000例肾脏病患者在浙医一院通过肾脏穿刺明确诊断。

  慢性肾脏病患病率高达10.1%-15.3%,由慢性肾脏病导致的终末期肾病(ESRD)发病率呈明显上升趋势,目前患病率已达到300-1600例/百万人口。ESRD已成为严重威胁我国人民健康的重大慢性疾病。血液透析和腹膜透析是ESRD的基本治疗方法,随着外科技术的成熟和免疫抑制剂的发展,肾移植已成为治疗ESRD的最佳方法,受者近期生存率有了明显提高,但长期生存率仍不理想。

  影响肾移植受者长期生存的关键问题是

  免疫抑制剂不足导致排斥和移植肾失功,免疫抑制剂过度引起感染等带功死亡。如何预警、预测急性排斥的高危人群,如何合理应用免疫抑制剂和防治相关并发症,如何提高肾移植受者的长期随访率和顺应性等是提高肾移植受者长期生存的重点研究方向。

  浙医一院针对上述关键问题,进行了长达20余年的系列研究,取得了以下创新性成果:

  1.成功构建了肾移植急性排斥预警平台和干预体系

  2.建立了适合国人的优化免疫抑制剂方案和感染防治体系

  在前述急性排斥预警平台的基础上,筛选出急性排斥低危和高危人群,进行个体化的免疫抑制方案治疗。对低危人群采用优化免疫抑制方案来进一步减少免疫抑制剂的毒副作用。课题组开发完善了肾移植免疫监测、免疫抑制剂药物代谢动力学和药效动力学监测体系,来指导免疫抑制剂的合理应用,并通过特异性感染的病原诊断体系的建立和特异性感染防治方案的确立,制定了肾移植术后感染防治体系。使得肾脏移植后肺部感染发生率明显下降,尤其是重症肺部感染发生率显著下降,近5年连续868例受者无一例发生移植后1年内感染死亡。

  3.创建了肾移植信息管理平台

  通过自主开发和15年的不断完善,创建了一个具有自动化功能的随访管理、数据分析、风险预警、病情判断、专家诊断和标本管理为一体的肾移植信息管理平台。显著提高了肾移植患者的随访率,达97%。

  通过上述手段,总体2520例受者的实际1年、5年和10年人生存率分别达到94.5%、88.5%和81.7%。而且95%以上的随访受者回归了社会。


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