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台湾肾脏移植现况之困境及其解决方法

2010年10月24日 12:18 成大医学院附设医院外科   李伯璋阅读:502次
 

  前 言

  民国68年,跟随恩师李俊仁教授,哥哥李伯皇教授开始学习肾脏移植。还记得当时一名国小女老师,因尿毒症而有神经病变,两脚无力、听力又受损,她躺在病床时,我心里真的怀疑她爸爸要捐肾给女儿的手术是否有意义?肾移植手术后,女老师居然能重新站起来,走路回小学教书。虽然听力未能回复正常,她学会唇语后,也可以和学生沟通!一转眼,已过30年头,我始终相信『移植医学的精髓是充满爱心、伦理的信念,真正关心病人的公益医疗模式』。
  台湾开始肾移植的40年来,我们常在电视新闻媒体看到台湾有能力执行各种器官移植手术,很好的医疗水平照顾术后病人,也有很好的长期存活率;可是我们抚心自问,我们医界同仁在乎有多少等不到肝、心、肺移植机会的病人就走了?台湾洗肾病人等待脑死器官捐赠的移植机会须要30年?尿毒症病人须耗用12%的健保资源?国内等待移植机会的病人是医疗弱势族群,病人与家属只有折磨与无奈,本文提供信息让医界同仁们思考台湾器官移植的问题在那里。
  移植医学可以由医疗、法律与伦理各层面来深入探讨,一般社会大众对疾病的认知与了解有其限制,大家表示的意见与看法是否务实?政府、医界与社会应该要认识移植医学,肯定它拯救垂危生命与改善生活质量的价值,才能全力支持移植医学。「国情风俗使身后器官捐赠困难……」一句话是可以把台湾移植问题抛的远远,但是后续问题一直浮现,唯有让医界以病人利益为中心的前提做全方位思考,才能循序找出具体可落实的政策与制度来解决困难与节约健保资源。
  大病小病的痛完全看每位病人自己的感受,每位医师对生、老、病、死的感动也是有不同反应。很多病人的死亡是不可避免,但是,确实有部份肝、心、肺衰竭的病人是可以藉由器官移植而脱离死门关。只是这等待移植机会的时间很短暂,这必须仰赖医界与社会营造脑死器官捐赠的移植机会。肾衰竭的尿毒症病人因为有洗肾治疗,不会有立即死亡的危险,再加上医疗利益影响下,虽然有那么多洗肾病人,可是台湾肾脏移植一直无法蓬勃发展。行医31年来,我始终认为肾脏移植是器官移植的火车头,它的价值若能先被医界与病人确认后,除了活体器官捐赠,大家才会用心思考如何增加脑死捐赠的移植器官。当有更多脑死捐赠的移植器官出现后,才能帮助需要心、肝、肺移植的病人重生机会。目前医疗生态下,只一昧强调脑死器官捐赠救人是很高尚情操,应该是与社会的健康大众距离很遥远。我们希望由病人的角度与整体医疗经济效益考量做说明,建立对肾移植价值与意义的共识,唯有由内心认同与支持,大家才愿意共同协助政府积极寻找有效策略来推动器官捐赠。

  建立肾移植价值与意义的共识

  1.由病人角度
  首先,一定要让尿毒症病人及家属知道世界和台湾肾脏移植与洗肾的成绩结果。当很多病人自己有期盼得到肾移植机会时,也知道台湾移植机会是如此不可期待,他们要有声音让政府与社会听见,如此才能透过卫生署建立制度,立法院支持政策来改善移植环境。
  有些洗肾病人或家属常听说肾脏移植是很危险,洗肾很安全,洗肾好像不会死。假如每位尿毒症病人都觉得不需要肾移植,只要洗肾,那还能期待不相关的「政府、社会」来改善移植环境?医师给病人进行肾脏移植手术,就是要使尿毒症病人活的更好、更久。假如换肾是有那么多不良后果,术后长期门诊追踪还要常常见到病人与家属,岂不被骂死?台湾这些移植医师们当然早早就放弃这治疗模式,不会如此坚持推动肾脏移植。
  有位肾脏科前辈告诉我「假如病人知道长期洗肾的存活率,他们可能会害怕…」,1999年时,全世界最具影响力的新英格兰医学杂志,分析美国228,522名病人的资料,就指出洗肾病人1年的死亡率16.1%,身体情况适合换肾的病人为6 . 3%,换肾病人则为3.8%。我们常在报纸新闻知道有些洗肾病人活得很久,没错,该研究就指出0-19岁的洗肾病人生存余命(projected  life)可以有26年;但是换肾病人呢?有39年的生存余命。20-39岁的洗肾病人有14年,换肾病人为31年;40-59岁的洗肾病人为11年,换肾病人为22年;60-74岁的洗肾病人为6年,换肾病人为10年。无论那个年龄层,科学数据都显示换肾的好处与优势。
  平均而言,洗肾病人的生存余命平均约为10年,而换肾病人的预期生命则为20年。这些实证医学的科学数据就是病人要知道的医疗真相,也是欧美政府站在病人健康生命的角度,全力推动器官捐赠。
  那国内肾脏移植成绩如何?去年八月,台湾移植医学学会在国内27家移植医院的移植医师支持配合下,大家将国内由1999年至2008年的4242名曾接受肾脏移植手术的病人资料提报分析。其中2133名病人是在境外接受移植,2109名病人是在国内接受移植(其中518名病人接受亲人活体捐赠,1591名病人接受尸体捐赠)。到境外移植是政府要真正自我检讨的另外课题,针对在台湾接受移植的病人的统计分析,病人存活率而言(指病人接受肾移植手术后是否存活):亲人活体捐赠,国内5年病人存活率是94%(美国是90%);尸体捐赠,国内5年病人存活率是92%(美国是81%)。移植肾存活率(指病人接受肾移植手术后,移植肾是否仍有功能):亲人活体捐赠,国内5年移植肾存活率是87%(美国是80%);尸体捐赠,国内5年移植肾存活率是83%(美国是67%),10年是61%(美国是44%)。这些资料显示台湾移植医师的成熟度与经验是值得肯定,我以为健保制度给病人定期门诊追踪居功甚大,病人只要有服药顺从性,都能得到肾移植的价值。我们洗肾医护人员的努力与健保支持下,我们的洗肾成绩的确比欧美好,台湾整体洗肾病人1年的死亡率是11.8%。台湾所有洗肾病人的存活率因涵盖老年人或其他重病病人,使成绩受到影响,5年存活率是56%,10年是35%,这成绩是比美国人好,但是无论怎么校正,台湾肾脏移植5年病人存活率是94%、5年移植肾存活率是83%及生活质量大幅改善是必须被肯定接受。
  2.由政府与医界角度
  民国97年台湾洗肾人口56000人,占加保人口(2.43/1000),可是97年的门诊洗肾费用已高达330亿,占健保费用4400亿的7.5% ,很多状况不好的病人需要时常因其它他病况(如心脏病、肺炎、血液透析血管阻塞、腹膜透析感染)必须住院治疗,这些住院治疗的医疗费用(含住院洗肾费用)就分散至各次专科,与病人的门诊洗肾专款无关,医界比较容易忽略其对健保财务的负担,所以有将近11%的健保总额费用被使用在尿毒症病人的医疗费用与不得不用的医疗耗材,而且,这只能治标性的维持这些尿毒症病人活下去,无法使病人真正痊愈。97年3月,健保局已统计过一名尿毒症洗肾病人1年要花65万元,一名换肾病人术后1年的抗排斥医药费用则为11万元,这些财务资料却从不被健保专家公开检视讨论。这些尿毒症病人洗肾越久,成为其他疾病共病症(comorbidity)住院治疗必然越多,相互影响而使用的健保费就越多,必然挤压有限的医疗资源。欧美己开发的国家都己经精算过尿毒症病人治疗成本与效益,他们知道必须动用国家资源,务实面对这要花钱的慢性病疾病,台湾一直陷入我们的洗肾成绩比欧美好的迷思,不曾去碰触洗肾的医疗费用与换肾的意义与价值,所以台湾尿毒症病人的洗肾治疗与肾移植变成互不相干?目前健保以诊断关系群(DRG)做定额给付的制度下,这些尿毒症病人因其他疾病住院时,急诊或住院洗肾费用的支出,在财团法人医疗体系的薪资结构,论病例计酬下的洗肾费用负担的纷争,可能会浮现于各次专科的互动中,所以医界考虑病人最大福祉外,就医疗资源善用的考量,支持肾脏移植应该是刻不容缓的工作。
  卫生署与健保局必须正视台湾境外移植病人数的问题,在台湾等不到肾移植机会。过去10年,有半数的肾移植病人是去境外接受肾移植,无形中也减少健保财务负担。中国己承诺要改革大陆死刑犯器官捐赠的弊端,国人境外接受移植病人数也已明显减少。目前,高血压、糖尿病与高血脂的病人持续增加下,可预期台湾尿毒症病人也必然会逐年增加,再不改善台湾肾脏移植环境,健保财务压力是不可承受的更重。
  就医学伦理而言,我们当然尊重病人自主权,但是没理由让病人与家属没概念的害怕肾脏移植的风险,降低自己的生活质量,也使整个家庭多少也受到拖累。虽然大部份尿毒症病人都有残废给付、残障津贴与重大伤病卡来减轻经济负担,台湾肾脏医学会的研究报告指出台湾的洗肾病人中,有全职工作是10.9%(私人公司老板愿意聘用一周请假三天的员工?);相对而言、大多数稳定的换肾病人都有工作能力。我们相信尿毒症病人有再多的社会福利,他们更希望拥有健康身体与发挥自己能力从事职场工作,这些整体的考量,在国内一直有意被忽略。
  因为器官移植涵盖的范围很广,由移植器官来源的取得、外科手术技巧、手术后免疫抑制剂使用等,很多环节都不是外科医师个人能力可以独自完成。肾脏移植的手术技巧并不是那么困难学习,医界同仁都有各自专科领域,隔行如隔山,很难想象移植手术的进行要同时动员外科团队执行手术,神经外科判定脑死,社工师与移植协调师安排检察官、警员与法医进行司法相验,临床病理检验确认是否不会排斥等。这些前段工作是需要医院制度全力支持配合,国内肾脏移植的运作一直仰赖各移植团队成员们的理念与成就来付出,现实环境不理想下,对一般外科医师或泌尿科医师而言,肾脏移植是冷门医学,根本很难吸引年轻住院医师的兴趣,不易培养执行肾脏移植的外科医师,这应该算是人材延揽困难科。所以到底没器官捐赠来源或是没有肾移植外科医师去协助移植作业是值得卫生署深入省思,用心建立合理制度,让医界感受到推动肾脏移植是政府重视的医疗政策。相对而言,肾脏内科一直是很热门的内科次专科,医师照顾尿毒症病人,除了血液透析与腹膜透析外,假如能积极参与照顾肾移植病人,给予尿毒症病人完整的治疗,就更可以感受到病人生命重生的成就感。肾脏移植的现实问题不是少数外科医师的责任,这些制度面问题与情况必须由有权力的主管,由制高点思考与整合。台面上讨论药价黑洞、医疗检验浪费等,是可以减少所谓看得到的不合理医疗支出,医界更必须正视洗肾这水龙头的持续打开下,医疗费用的无穷支出,会永远是我们共享健保资源的痛与无奈。

  结  语

  假如肾脏移植假如是很不好的医疗方式,它应该早就被淘汰,但在欧美国家,半数的洗肾病人都去登记等待换肾,政府也尽全力推动器官捐赠,所以平均3年就可以得到肾移植机会,日本与韩国则努力发展活体肾脏移植,在台湾,换肾好像不成功就成仁。不容易等到尸体捐赠的肾脏移植机会是事实,台湾56,000名洗肾病人,只有5,600名(1/10)病人登记换肾,却还须要等待30年才有机会得到肾移植机会,这情况是有很大的讨论与改善空间。今年4月6日上午,感谢卫生署杨志良署长、医事处石崇良处长愿意与笔者讨论如何改善移植环境,本文是想透过科学资料数据让医界同仁了解台湾肾脏移植现况,大家在各次专科协助给病人明白肾脏移植的价值,鼓励「有想要接受肾移植的病人与家属」帮忙写信给有魄力有权利的马总统,行政院吴敦义院长,立法院王金平院长,卫生署杨志良署长及选区的立法委员,勇敢告诉政府「他们的苦,他们的需求」,每位病人的人生故事都不同,相信他们必然能感动。「民之所欲 常在我心」,若政府因此肯用心深入了解并介入协助建立制度,台湾移植医学的困境才有机会真正突破!期盼我们的努力,能给器官衰竭的病人与痛苦的家庭带来重生的机会,也协助健保财务脱离困境。


  参考资料
  1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al.: Comparison of mortality  in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation and recipients of a first cadaveric  transplant. N Engl J Med 1999;341:1725-1730.
  2. Huang CC:Taiwan  renal   registry-2005  annual   data report. Acta Nephrologica 2008;22:215-228.
  3. Huang CC, Cheng KF, Wu HI,et al.: Comparing peritoneal dialysis  and  hemodialysis  in  Taiwan.   Perit  Dial   Int  2008;28:s15-s20.
  4. 李伯璋:台湾肾脏移植10年存活率,台湾移植医学学会研究报告。

  延伸阅读:推动器官捐赠 李伯璋无怨无悔

  李伯璋  主治醫師  
 
  學歷 
 
  台北醫學大學醫學系 
 
  經歷
   
  現任
  成大醫學院教授兼一般外科
  曾任
  成大醫院外科部主任
  成大醫院移植外科主任
  成大醫院公關室主任
  成大醫院大腸直腸外科主任
  日本京都府立醫科大學研究員
  美國加州大學洛杉磯分校研究員
  省立桃園醫院外科主治醫師 
 
  專長 
 
  腎臟移植、一般外科、移植外科 
 


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