盐与慢性肾脏疾病

2009年6月18日 17:37 中国医学论坛报   中山医院 傅辰生 丁小强阅读:1111次
 

  肾脏疾病是盐敏感性高血压的原因之一

  大量证据表明,盐与高血压密切相关,若饮食中氯化钠摄入量超过50~100 mmol/d,高血压发病率增高;钠摄入量每增加100 mmol/d,收缩压和舒张压分别增高2.3 mmHg和1.5 mmHg。因此,限制盐摄入被各种高血压防治指南列为非药物治疗的重要项目,使用利尿剂促进钠排出亦是高血压药物治疗的重要方法之一。
  但是,不同个体的血压对盐摄入的反应敏感性不同。由高盐摄入引起的血压显著升高被称为盐敏感性高血压,目前尚无统一的诊断标准。这种血压对盐的敏感性部分与遗传因素有关,也与老龄、肥胖或糖尿病有关,其中尤以与肾功能的关系密切。
  动物试验证实,若将盐敏感高血压模型大鼠(Dahl大鼠和米兰高血压大鼠)的肾脏移植到正常血压大鼠体内,后者会发生盐敏感性高血压。而若将正常血压大鼠的肾脏移植到盐敏感性高血压大鼠体内,则可防止后者再出现盐敏感性高血压。这提示,两种模型大鼠对盐敏感的遗传缺陷主要在肾脏表达。
  压力-尿钠排出曲线(图1)的斜率受全肾超滤过系数和肾小管钠重吸收量的影响,因此肾小球数目减少或肾小管钠重吸收受影响,都会影响血压对盐的敏感性。
  一项研究纳入32例血压、血肌酐正常的2型糖尿病患者,14例患者在摄入钠(200 mmol/d)1周后出现高血压,微量白蛋白尿组和显性白蛋白尿组患者的钠敏感指数(压力-尿钠排出曲线斜率的倒数)中位数和平均血压均高于正常尿白蛋白组。这说明,盐敏感性高血压素质先于高血压的发生而存在,且在肾脏损伤患者中更常见。

  盐摄入与慢性肾脏疾病进展有关

  除肾脏影响盐与高血压的关系外,在不同肾病模型(包括肾小球疾病、次全肾切除、同种异体移植肾以及宫内发育迟缓肾单位减少等动物模型)中,还可观察到高盐摄入促进肾脏损伤恶化。

  盐与尿蛋白排泄

  临床上已有研究直接证实,高盐会导致尿蛋白排泄增多。一项对高血压患者的研究显示,对于盐敏感者,盐摄入量增至100~200 mmol/d,24小时尿蛋白排泄量显著增加60.5 mg,而对于盐抵抗者,尿蛋白排泄并未随盐摄入量增加而增多,并且,盐诱导的尿蛋白排泄增加与收缩压改变正相关。另一项研究纳入年龄、性别、体质指数、糖尿病病程和血压都相匹配且不伴高血压的2型糖尿病患者,结果显示,高盐摄入(250 mmol/d)增加了微量白蛋白尿患者的尿白蛋白排泄,从 80 mg/min增至101 mg/min(P<0.01),但未增加正常白蛋白尿患者的尿白蛋白排泄。研究者认为,微量蛋白尿患者尿蛋白排泄增加,可能与胰岛素抵抗及肾小球内压增高有关。
  另有研究显示,低盐可减少尿蛋白排泄。一项对接受长效钙拮抗剂(CCB)降压治疗的2型糖尿病患者的研究显示,当钠盐摄入量为250 mmol/d时,不论患者使用哪种CCB,尿白蛋白排泄率均未降低。但当钠盐摄入量降至50 mmol/d时,地尔硫 (而非硝苯地平)可降低尿白蛋白排泄率。
  盐摄入量还会影响血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的降尿蛋白效果。如研究显示,高盐破坏了赖诺普利的降尿蛋白作用,可能与高盐导致肾小球内压增高有关。

  盐与肾小球滤过率

  相比盐对尿蛋白排泄的影响,盐对肾小球滤过率(GFR)的影响似乎随观察时间和研究对象的改变而呈现不同结果。
  在前述对高血压患者的研究中,观察2周,盐敏感个体在高盐摄入后,GFR从71.2 ml/(min·1.73 m2)明显增至85.8 ml/(min·1.73 m2)。另一项观察期为5天、针对原发性高血压患者的研究也显示,高盐摄入后,黑人患者GFR显著增加,而白人患者GFR无改变。
  然而,一项为期3年、针对肌酐清除率为10~40 ml/min的门诊患者(剔除使用ACEI或利尿剂者)的回顾性分析显示,钠摄入量低于100 mmol/d者,GFR下降速度较钠摄入量高于200 mmol/d者慢(P<0.05)。但低盐饮食组蛋白质摄入量较低,可能会影响结果。

 


  图1 压力-尿钠排出曲线


  此曲线描述了血压与尿钠排出率间的反馈关系,近似一条直线(线Ⅰ)。这条直线的斜率越小,表示为排出较多的钠,需要血压升至较高水平,血压对盐的敏感性也较高(线Ⅱ)。


  图2 高盐摄入与高血压和肾脏疾病均相关


  正常时内皮细胞TGF-β1与一氧化氮合酶3(NOS3)之间存在负反馈,即TGF-β1提高NOS3的表达,而NO抑制TGF-β1的产生。盐敏感时,这种平衡被打破,TGF-β1表达上调,促进肾脏及心脏纤维化。

  盐摄入对透析患者的影响

  高盐摄入会导致透析患者血容量增加,血压升高。有报道显示,90%以上的透析患者仅依靠限盐和透析超滤就可控制血压,甚至也可通过限盐和超滤控制容量来逆转左室肥大。
  钠/容量超负荷还与主动脉硬化有关,而后者是重要的心血管危险因素。研究显示,ACEI可降低(但未至正常范围)透析患者的主动脉脉搏波速度(PWV),但只有当容量也得到控制时,PWV才降至正常,可见容量控制对透析患者很重要,而盐摄入在容量控制中举足轻重。
  动物试验和对普通人群的观察结果都显示,高盐不仅损害肾脏,也损害心脏,且这种损害不完全依赖于高盐导致的血压升高。透析患者是心血管病极高危人群,因此高盐摄入也可能通过影响心血管病的发生而影响透析患者预后,但目前还没有相关的循证医学证据。

  盐促进肾脏疾病进展的可能机制

  高盐促进肾病进展的机制可分为血压依赖性和非血压依赖性(图2)。前者与高盐导致的血压升高有关,而血压升高可能与容量增加、盐敏感性、高盐直接导致的血管内皮损伤等相关。
  非血压依赖机制包括氧化应激与转化生长因子β(TGF-β)表达上调。动物试验显示,与低盐饮食相比,高盐使肾皮质氧自由基的产生增加,NAD(P)H氧化酶的表达及活性提高,超氧化物歧化酶(SOD)表达降低。而氧化应激是肾功能不全进展的重要机制之一。
  高盐摄入还会减弱ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的降压、降尿蛋白作用,影响肾病治疗。

  控制盐摄入 防治慢性肾脏疾病

  对于高血压的防治,目前多推荐每日氯化钠摄入量不超过100 mmol(5~6 g),但对于慢性肾脏病的防治,限盐标准尚无定论。
  慢性肾脏病患者高血压患病率超过50%,且很可能存在盐敏感素质,所以对于大部分患者,每日盐摄入量至少不应超过以上标准。对于不伴高血压的患者,盐摄入量也应以不增加患者容量负荷为标准。容量负荷是否增加,除通过临床评估外,测定心房利钠肽、脑钠肽等可能有助于提高诊断敏感性。
  利尿剂虽能帮助排出体内钠盐,但在自发性高血压大鼠加肾次全切的模型中,与氢氯噻嗪治疗组相比,限盐组尿蛋白排泄较少,肾小球硬化程度较轻,提示使用利尿剂排钠并不等同于限制钠盐摄入。


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