肾脏病患者血钙磷及PTH的治疗目标值

上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科     钱家麒

　　慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者矿物质及骨代谢紊乱如高磷、低钙，甲状旁腺激素（ＰＴＨ）升高，肾性骨营养不良）均很常见，大量证据提示，矿物质及骨代谢紊乱可使ＣＫＤ患者并发症发生率及病死率增高。患者表现为骨痛、骨折发病率增高、致残、肌病和肌痛、肌腱断裂。
　　高磷血症是ＣＫＤ和终末期肾衰患者心血管病发生率和病死率升高的一个重要危险因素，它可使血管中层钙化，细胞外液钙磷乘积升高，刺激ＰＴＨ产生，引起继发性甲旁亢。
　　而血ＰＴＨ的增加几乎会对所有器官功能产生明显的不良作用，其中对软组织的长期作用已成为ＣＫＤ处理中一个备受关注的领域，包括① 肺钙化：导致肺功能损害肺纤维化，肺动脉高压，右心肥大及右心衰；② 心肌、冠脉及心瓣膜钙化：引起充血性心衰，心律失常，缺血性心脏病或死亡；③ 血管钙化：导致缺血性损害，软组织坏死，肾移植困难。
　　上述情况在ＣＫＤ早期就已开始出现，并一直伴随肾功能进行性丢失的整个病程。因此，如何预防及早期处理钙磷代谢紊乱十分重要。
　　血钙磷的治疗目标值
　　已有证据表明，当ＧＦＲ＜６０ ｍｌ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２时，对ＣＫＤ３～５期的所有患者，均应定期测定血钙磷及ＰＴＨ，其中对ＣＫＤ３期，每年测１次；对ＣＫＤ４期，每３个月测１次；对ＣＫＤ５期，除仍每３个月测１次ＰＴＨ外，每个月检测１次血钙磷。
　　ＣＫＤ３和４期时血磷目标值应维持在≥２．７ ｍｇ／ｄｌ（０．８７ ｍｍｏｌ／Ｌ），不超过６ ｍｇ／ｄｌ（１．４９ ｍｍｏｌ／Ｌ）。
　　也有证据表明，ＣＫＤ３和４期患者的血校正钙�应维持在正常水平；ＣＫＤ５期包括透析患者，血磷靶目标应维持在３．５～５．５ ｍｇ／ｄｌ�（１．１３～１．７８）ｍｍｏｌ／Ｌ�，血校正钙也应维持在正常，最好在正常低值（８．４～９．５）ｍｇ／ｄｌ�（２．１０～２．３７）ｍｍｏｌ／Ｌ�，血校正钙＞１０．２ ｍｇ／ｄｌ应予以纠正。
　　有证据提示，血钙磷乘积应＜５５ ｍｇ２／ｄｌ２，以免引起软组织钙化。要达到这个靶目标，应先将血磷控制在靶目标范围。
　　血ＰＴＨ治疗目标值
　　肾脏专科医师需要准确地测定患者的血清或血浆ＰＴＨ水平。ＰＴＨ在甲状旁腺及肝脏内代谢。完整的ＰＴＨ（１－８４ ＰＴＨ）代谢降解后产生的一些肽衍生物，可以结合在一些最新识别的ＰＴＨ受体上。而测定这些片断可能会对循环中生物活性ＰＴＨ水平测定产生偏差。
　　目前已知ＰＴＨ受体不仅涉及经典的ＰＴＨ细胞作用，包括骨吸收和肾对钙磷转运的变化，而且更可能的作用是对抗已知的ＰＴＨ作用及许多其他尚不知晓的作用，例如，它们可结合但并不激活ＰＴＨ受体；结合并激活ＰＴＨ受体；结合到对ＰＴＨ片段特异性受体上，起在循环中清除这些片段的作用；或结合并激活一些独特的受体。
　　尽管目前有不少新的研究建议采用新一代ＰＴＨ测定方法（仅测定１－８４ ＰＴＨ），但为了避免混乱，美国Ｋ／ＤＯＱＩ ２００３年临床实践指南仍建议，测定全段ＰＴＨ（ｉＰＴＨ）（包括１－８４及７－８４ ＰＴＨ）。其目标值为：ＣＫＤ ３期，ｉＰＴＨ靶目标为（３５～７０）ｐｇ／ｍｌ；ＣＫＤ ４期，靶目标为（７０～１１０）ｐｇ／ｍｌ；ＣＫＤ５期包括透析患者，靶目标为（１５０～３００）ｐｇ／ｍｌ。
　　由于ｉＰＴＨ测定包括１－８４及７－８４ ＰＴＨ两种片段，后者有抵消１－８４ ＰＴＨ的高血钙及尿排磷作用。因此严格实施Ｋ／ＤＯＱＩ指南有关ＣＫＤ时血钙磷及ＰＴＨ水平的目标值，就显得十分重要，尤其对透析患者。这样既可防止高转运骨病，又不至于产生动力缺失型骨病，从而减少软组织钙化，提高ＣＫＤ患者生活质量及生存率。
　　�校正钙＝总钙（ｍｇ／ｄｌ）＋０．８�４－ｓＡｌｂ（ｇ／ｄｌ）�