关于延迟性移植物恢复功能(DGF)的医学讨论

2009年2月21日 11:18 肾友网   肾友网阅读:665次
 

panda6998
  本周论坛,就从延迟性移植物恢复功能(delayed graft function, DGF)开始讨论吧。
  下面简单的将DGF阐述一下。
  移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, DGF)是同种异体肾移植术后的一种常见并发症。根据全美联合器官调配网络(united network sharing, UNOS)肾移植登记处对1994~1998年34,647例尸体肾移植的临床资料分析发现:一部分尸体供肾受者术后移植肾未能立即恢复功能者功能将不再恢复;另一部分肾功能恢复不良者移植后1年内肾丢失率高达20%;即使移植肾在第一年有功能存活,其远期丢失率也高于肾功能立即恢复者。移植肾功能延迟恢复者移植物的半寿期为7年,而移植肾功能立即恢复者移植肾的半寿期为12年。

  再举一个例子,也是DGF的病人,谈谈免疫抑制剂的使用。
  例2:患者女性,发现高血压病史20年,1998年行首次肾移植术,2000年移植肾发生排斥反应后失功,再次行肾移植,2004年7月因移植肾失功第三次行肾移植治疗。病人严重不配合治疗,自述服用“CsA或FK506″后发生排斥反应,服用降压药后血压升高。前两次均在山西行肾移植。第三次来我院治疗。术中成功吻合血管和输尿管,开放血流后移植肾颜色红润,移植肾张力、博动良好。术后经过3天的MP冲击后,病人尿量100~200ml左右,发生DGF,行血液透析治疗。病人拒绝服用CsA、FK506和雷帕霉素,只要使用OKT3,联合硫唑嘌呤和pred治疗,总共使用OKT310天,硫唑嘌呤75mg qd,pred最后减至40mg qd,病人术后8天尿量开始恢复,血肌酐开始下降,移植肾恢复功能。
  在例2中,完全避免了CsA对肾的毒性,DGF恢复时间快,这是事实,当然其他方面的因素。
  希望大家各抒己见,最好先谈一下病例,再具体分析一下。

神农草
  顶一下师兄!只谈一点临床感受:
  DGF的发生可能与缺血再灌注损伤密切相关,由于肾灌注基本用的是HCA或者自己的配置液,很少用UW,如果缺血时间过长,容易导致DGF。
  PRA阳性还要具体分析,有否针对供体的HLA抗体是非常关键的。对于CsA浓度,我学习的时候病房要求较高,现在这里250-350就够了。如果不是neoral,检测C2没有任何意义。个别人喜欢用异帕米星,也应该尽可能避免。手术尽可能减少对移植肾的挤压和揉搓。供体质量不好判断,比如有无高血压等。

panda6998
  例3: 患者男性,40岁,因患有高血压6年,血肌酐升高1年,行血液透析半年而行同种肾移植术,手术顺利,行供肾动脉-受者髂外动脉端侧吻合,供肾静脉-受者髂外静脉端侧吻合,供肾输尿管-受者膀胱粘膜吻合,隧道包埋。开放血流后移植肾颜色红润,博动和移植肾张力均好。该病人术中和术后第4天应用舒莱诱导治疗,术后MP和CTX冲击治疗3天,病人尿量每日2000ml左右,但是病人肌酐并不下降,维持在500~800umol/L之间,诊断为延迟性移植肾恢复功能。应用低剂量CsA、雷帕霉素和Pred三联免疫移植治疗。减少CsA的肾毒性。同时行血液透析治疗等待移植肾恢复。雷帕霉素浓度在4~8ng/ml,CsA浓度在100~150ng/ml之间,移植肾彩超示移植肾各级动脉血流阻力升高,术后10天,病人尿量增多到3000~4000ml/日,血肌酐水平逐渐下降至正常范围,DGF得以恢复。
  该病例总结:DGF的病理学表现一般为急性肾小管坏死,该病例的特殊性在于病人尿量并不减少,为多尿型肾小管坏死。在DGF期间,减少CsA的应用,改用低剂量CsA加用雷帕霉素和Pred治疗,同时血液透析。DGF的诊断首先应该排除急性排斥反应的发生,以及手术的失败、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成等原因造成的无尿或少尿。在排斥上述原因之后,如果移植肾血流良好,仍然无尿,或有尿,但血肌酐并不下降或持续性上升,均可诊断为DGF。
  因此在DGF期间,严密的检测CsA,FK506, RAPA等药物浓度,行移植肾彩超检测,必要是行移植肾活检,都是有效的手段。
  欢迎移植同行参与讨论!

神农草
  有资料表明,IL-2R的单抗诱导治疗与移植物的长期存活显著相关。因此,只要条件许可,建议使用舒莱或赛呢哌。
  有一个疑问,CsA的肾毒性是明显大于FK506的,为什么不考虑改用FK506而坚持使用CsA呢?
  第二例多次移植,PRA也是阳性吧,请问临床处理有什么不同?

panda6998
  对于DGF的免疫抑制应用,应该尽量减少CsA的应用,甚至停用。如果改用FK506当然可行,但是采用低剂量CsA联合雷帕霉素,国外也有报道。
  PRA阳性的病人并不代表失去了肾移植的机会,PRA阳性的病人可以进行更精细的混合淋巴细胞毒检测。如果淋巴毒阴性,同样可以进行肾移植。
  对于二次,甚至多次肾移植的病人,我想处理上的特殊关键是术前配型。当然手术可以根据实际情况,进行髂内动脉、髂外动脉等血管的吻合。

eming43
  严重支持几位师兄的意见
  对于国内的CsA仿制药,其药代动力学及胶囊崩解时间明显不如Neroal,所以造成临床上检测患者药物浓度的不稳定性,也人为造成了DGF的处理难度。
  对于CsA和FK在肾移植中的应用,我认为CsA在临床上用的更广泛,也容易根据浓度调节,而FK因为治疗窗比较窄,且可控浓度范围不容易掌握,应该是限制它在肾移植中广泛运用的原因,当然,两种药物各有优劣,没有绝对的说不能用,只不过各家经验熟稔而已。

panda6998
  谢谢几位师弟的支持!
  只是参加讨论的比较少,气氛不热烈。
  继续来吧。
  我想主要可以通过以下几个方面来对DGF有个更深刻的认识,也希望大家踊跃发言:
  1.何为DGF,如何诊断DGF?
  2.引起DGF的主要原因有哪些?
  3.DGF如何处理?
  4.发生DGF的病人免疫抑制剂的应用和恢复正常的病人有何不同?
  5.发生DGF的病人预后如何?是否急性排斥反应和慢性排斥反应的发生率如何?

yxchen2001
  有关环孢和FK的肾毒性问题,曾在一个病例讨论时问目前国际最知名肝移植专家之一、当然也是最早研究FK药物的学者之一。
  对于边缘性肾功的肝移植患者首选环孢还是FK?
  他讲二者肾毒性差不多。
  很遗憾没有探讨肾移植的问题,对肝移植大概如此。

sunshinegao
  大家好,我是做肝移植的,我谈一点自己的粗浅的认识。
  国内肝移植报道移植物功能延迟恢复明显比过国外少,个人认为与国内的供体相对较年轻,较少存在肝脏脂肪变性和动脉血管硬化等问题,是有一定关系的,上次开会朱岳教授也是这种观点。另外对于国内国外共性的问题就是HLA抗体、保存损伤和再灌注损伤和术后免疫抑制剂及抗生素等药物毒性的问题。由于相对而言,似乎国内肝移植DGF问题较少,故个人认为可能与冷缺血时间的关系似乎更大些。由于DGF患者病理提示急性肾小管坏死(肝脏报道较少,我们作了近300例只碰上一例怀疑的,故具体病理表现尚不清楚),也可能与缺血缺氧有一定关系。所以个人认为,应尽量缩短冷热缺血时间,对于高危患者(冷却时间长或是曾多次输血的患者),最好应用IL-2受体阻断剂,以延迟使用高挑蛋白抑制剂,减轻肾损伤。
就谈这么多吧,不对的地方请多批评。

panda6998
  昨夜忙了一晚的移植手术,感觉还是比较疲乏。
  看来大家对这个话题不是很感兴趣,参加讨论的人也不多。
  在肝移植来说,目前延迟性移植物恢复功能的发生,我认为也不少。特别是在应用一些边缘供肝(marginal donor),比如脂肪肝,供肝热缺血、冷缺血时间较长等情况下,严重的发生原发性移植肝无功能,只好再次行肝移植,相对于肾移植来说,肝移植后DGF的发生,风险是比较大的,肾移植后发生DGF可以进行血液透析,而肝移植后的DGF,如果移植肝近期不能很快恢复,只有等待第二次肝移植。

panda6998
  我想主要可以通过以下几个方面来对DGF有个更深刻的认识,也希望大家踊跃发言:
  1.何为DGF,如何诊断DGF?
  2.引起DGF的主要原因有哪些?
  3.DGF如何处理?
  4.发生DGF的病人免疫抑制剂的应用和恢复正常的病人有何不同?
  5.发生DGF的病人预后如何?是否急性排斥反应和慢性排斥反应的发生率如何?
  看来需要我把自己提的几个问题先回答一下吧,如果大家没有什么补充,也就当做总结了。
  1.目前对移植肾功能延迟恢复的定义和诊断有几种观点,最常见的是将肾移植术后第1周内需要透析者称为移植肾功能延迟恢复;Govani提出移植后第2天血清肌酐降低比率(Creatinine reduction ratio,CRR)≤30%,并参考移植后第2天24hr尿肌酐排泄量(urine creatinine excretion,UC),如≤1000mg诊断为DGF;Gonwa根据术后6hr病人的尿量和血清肌酐对移植肾功能进行评估,尿量少于300ml/6hr或血清肌酐(Cr)升高的病人诊断为DGF;Boom对DGF的诊断标准是移植术后第1周血清Cr水平升高、无变化、或连续3天血清Cr下降每天少于10% 。
  DGF的诊断首先要排除因为手术原因造成的手术失败,移植肾动脉栓塞、移植肾静脉血栓形成以及超急性排斥反应等情况的发生,在确保移植肾血流良好的情况下,可以经过移植肾彩超得以确实。DGF的病理学表现一般为原发性肾小管变性,坏死。
  2.DGF发生是一个相当复杂的过程,常见原因分为供者因素和受者因素。供者因素主要有年龄过大、死亡原因、器官运输与冷缺血时间过长等;受者因素主要有排斥反应、受者体内抗-HLA抗体水平过高、多次肾移植者等;与受者相关的因素还包括巨细胞病毒感染、肥胖、供受者体型相差大、移植前的透析类型、以及种族差异(如黑人受者较其他人种更易发生DGF)等。
  3.对于肾移植病人发生DGF,行血液透析治疗等待移植肾恢复功能,同时服用免疫抑制剂,并且良好的控制血压,维持机体水电平衡。减少或避免应用肾毒性较重的药物(包括免疫抑制剂和抗生素),常规减少或避免CsA的应用,可以使用FK506,Rapa,OKT3等药物。在DGF期间,要维持良好的免疫抑制剂学药浓度,防止排斥反应的发生,必要时行移植肾穿刺活检,排除排斥反应的发生,一旦发生排斥反应,立即进行冲击治疗。
  4.有研究报道,急性肾小管坏死不影响长期存活率。但是,急性肾小管坏死与急性排斥并存,移植肾失败率非常高。移植肾功能延迟者术后移植肾1、3和5年存活率分别为90%、70%和57%。同时还发现,近期移植肾功能异常者,术后排斥反应的发生率增加,这是值得我们密切注意的。
  5.DGF的预防,我想主要从以下几个方面吧。
  DGF对肾移植受者造成不利影响:发生DGF的病人住院时间更长,术后需要血液透析、医疗费用明显增加,移植物的1年存活率下降、排斥反应的发生率增加、与排斥反应共同的作用影响移植物长期存活及病人早期和远期的存活率。
  (1)选择更年轻的供者、供者器官与受者体型相匹配;
  (2)、减少热缺血和冷缺血时间可以降低DGF的发生率,提高移植物的存活率;
  (3)移植前对供者器官质量进行评估
  (4)使用小剂量钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitors, CNI)+生物免疫抑制制剂有利于DGF恢复、减少排斥反应发生;应用钙通道阻滞剂可以调节免疫系统减少急性排斥反应的发生,还可以有效防止CNI带来的毒副作用,降低血压并改善肾移植术后CNI对肾功能的损害;
  大家还有什么比较好的补充?

qiaoyh
  我也谈谈:
  我们也曾遇到一例病人,特别象例2的情况;
  患者男性,43岁,第一次肾移植,术中开放血流,肾脏充盈良好,张力尚可,但是无明显尿液排出,术后回病房,常规3天MP和CTX冲击治疗,尿量不多,24小时200毫升,之后给予低剂量CSA,观察到第8天,仍无尿,考虑DGF,停用CSA,给予OKT3,术后19天尿量增多,并恢复正常,肌酐也正常.
  自己体会到术后DGF病人,尽可能减少肾毒性药物,包括CSA,给予其他药物治疗.
  因条件所限,术前未能所有病人都查PRA.

rexdog
  不是大家没有热情,只是这个问题有点深,至少对我来说是的。看了各位的发言使我受益匪浅!我们病房也有一个病例,患者为女性,47岁,肾移植手术过程顺利,开放血供后排尿时间较长(没有具体记),会病房后尿量4000多毫升,术后第五天出现无尿,彩超检查提示血管阻力增高,考虑为急性排异。予冲击治疗(甲强龙0.5克,三天)后无效。行血液透析。后又用OKT3,现在尿量约300毫升。希望高手指教。过两天我会发详细资料。

palmcncn
  DGF的病因主要包括机械性和非机械性因素。前者如:血块、坏死组织、输尿管坏死、输尿管狭窄、结石引起的梗阻;肾周出血、尿漏、淋巴漏;肾血管并发症、动脉血栓形成/狭窄、静脉血栓形成等。后者如:低血压、心力衰竭;急性肾小管坏死;排斥反应、超急性排斥反应、加速性排斥反应和急性排斥反应;感染、巨细胞病毒感染;环孢素A肾中毒等。
  处理进行持续性血液净化治疗,同时作相对应的病因治疗,以安全渡过少尿或无尿期。

guoyancong
  我们开展的第一例肾移植就发生了DGF,简单介绍一下:患者为男性,51岁,身体偏胖,肾移植手术5小时,过程顺利,应用FK506,MMF和Pred三联免疫抑制治疗。开放血供后排尿较好,回病房当天尿量在3000多毫升,但次日减少到1000ml,第3天减至250ml一下,术后第4天出现无尿,Cr在800umol/L,彩超检查提示血管阻力指数增高,但无急性排异提示,FK506血药浓度在允许范围,继续行血液透析治疗,并应用前列地尔等血管扩张剂治疗。至第19天尿量增至300ml,但肾功能仍不恢复,血管阻力指数仍高,继续应用前列地尔等血管扩张剂治疗,至第29天尿量大于500ml,进入多尿期,Cr下降至450umol/L,停止血液透析5天Cr无增高。
  得出的经验:发生DGF要积极处理,耐心等待,透析保驾,脱水量不宜过大。

StMartin
  小弟是新手,谈谈学来的经验。
  1 供体方面我们可以选择的余地不多,尽量减少冷热缺血时间。这和DGF发生密切相关,临床早有定论,不多说了。
  2 修肾时动脉不能过度牵拉,防止开放后发生痉孪,一旦发生,可用利多卡因局部注射。
  3 术后务必维持稳定血压。因稍高于正常值。
  4 体制弱,条件差的患者因减低药物用量。
  5 一旦出现DGF果断换药,CsA换为FK或RAPA。
  6 充分透析,脱水务必彻底。
  7 耐心等待。
  8 必要时肾穿
  另外,现在提倡术后浓度 CsA C0 200-250 C2 1100-1250 Fk 7-9

神农草
  最近复习了一些文献,提出一下问题与各位同道交流,期待分享您的心得:
  1、DGF时的“透析彻底”是否指透析后体重达到干体重水平?
  2、低蛋白血症对DGF的恢复影响有多大?
  3、DGF时钙通道拮抗剂的应用自不待言,ACEI或ARB的应用价值怎样?
  4、DGF发生后急性排斥反应发生率增高,这时的肾穿的价值不言而喻,但风险如何?
  5、DGF时药物转换为Repa,但后者很可能延缓DGF的恢复时间,不知道各位朋友的临床经验怎样?

zhxf2003
  我是搞普通外科的,我也谈谈自己的看法:
  1.dgf定义:有文献这么报道的,我认为很合理。 肾移植术后DGF 的定义及其影响因素:从现有材料来看,对肾移植术后DGF 的定义不尽相同。但基本的共同点是: ①尿量减少< 30ml/ h ;②术后血肌酐升高,维持不变或连续3 天血肌酐下降10 %; ③术后1 周内需要透析治疗。
  2.DGF 的影响因素: ①术前平均动脉压< 100mmHg ; ②女性供肾移植给男性受体,供体的年龄; ③冷缺血(CIT) 时间延长; ④急性肾小管坏死; ⑤动脉闭塞; ⑥静脉栓塞; ⑦急性肾脏病变; ⑧急性排斥反应。
  3.如何预防呢?根据上面所提到的影响因素,不难想到其预防措施:①去除病因; ②减少肾毒性药物的治疗; ③血液透析; ④纠正贫血; ⑤纠正低蛋白血症; ⑥维持患者的内环境稳定性; ⑦免疫抑制剂的选用:首选无肾毒性的药物MMF、激素; ⑧可以联合使用CsA 或FK506治疗,但应密切观测CsA 及FK506 的浓度,以免药物中毒。但也应想到DGF 和CsA 的减量易发展为亚临床排斥反应; ⑨选用钙通道阻滞剂可降低血压同时拮抗CsA 的毒性作用; ⑩对于再次移植等高危病人术前可给予白介素22 受体阻滞剂。
  但我本人对此方面了解的不多,也不深入!

yangjianhui403
  影响DGF的因素太多了,无所不包,其中也包括了急性排斥反应,出院诊断到底怎么写呢?
  我有几个病人都是发生了DGF,有多尿型的,也有两个月来尿量在100ML左右靠透析维持的,其中有一个女病人作了三次移植手术,PRA80%,属高威病人,在两个月后终于来尿,另外一个马来西亚的病人却相反,不仅无尿,又合并有高血糖,切口也合并刚染,太惨了.现在仍住院.
  我的体会是一定要分清楚DGF的原因,医生一定要有耐心!
  panda6998兄所叙述免役抑制剂在DGF中的用法我没有经验,能否提供相关文献?先谢谢了!

lanky
  我也来谈谈自己的一点认识。
  DGF其实并不能算一个严格定义,或者说不是诊断了DGF就够了,有如内科的贫血,最重要的还是要分析出它的病因,这对处理来说是最重要的一环,也是让人最头疼的一环。常见原因楼上几位战友说的很全面了,在处理时,一般自己的认识就是“全面考虑,逐一排除,积极治疗,不轻易放弃”。我们单位最长DGF的记录是72天,依靠血透维持,最后恢复满意尿量和肌酐。所以好浪人的话我非常有同感。这期间对于病人和家属的解释、安慰工作可是要好好的做^_^
  另外对于免疫抑制剂的使用,我们单位的习惯是对于出现DGF的患者尽量不用CSA(同stmartin的意见很相似,我们以前曾经有过MMF+pred二联的例子);FK出来以后就是FK+mmf+pred的方案(但费用明显增加,不少患者意见很大^_^)。现在有了rapa就非他莫属了(当然费用也是一样高高高)只是目前对于rapa的使用好像大家都没有什么太多经验,基本按老外的方法,rapa+csa+pred。不过似乎有趋势是去除csa,仅二联或加上mmf。从rapa的药理上,我自己也倾向与此,毕竟rapa+csa虽然减少csa的用量,但是也减慢了csa的代谢,体内的csa浓度(相应的毒性)未必真的减少了。曾经听说惠氏把rapa的临床做完后确定常规联用方案时,是考虑csa在临床多年的成熟经验,稳妥起见才这么决定的。因此也随着rapa在临床的逐渐广泛使用,要开始与csa“分手”了。自己的印象中也曾经看过这方面的文章,只是具体记不清了,也不敢妄言。不过可以肯定是一点是,csa能不用最好不用。
  另外还有一个也想提出来大家参考,就是碰到反复甲强龙冲击过的患者,后期一定要严重预防感染。没有认真统计过,但是这类患者以后十有***都发生肺部感染。个人觉得,肾移植术后最可怕还是感染。其他都好办,大不了把移植肾放弃,可是感染了的话,那就可能把命都搭进去了。

lanky
  首先申明决不是什么高手,只是同行,对你(rexdog)的病例感兴趣,大家一起交流。
  1,这个病人看起来象AR而不是DGF了。
  2,首次甲强龙冲击时可以联用CTX 0.2一次,必要时可以5-7天后重复一次,我们这里用下来感觉效果不错。
  3,后来应用OKT3,从价格、药效等考虑,其实索性用单抗可能更合算。


稍新:透析病人吃维生素B群,尿会变黄?
早前:【讨论】谈谈可能替代血液净化及肾脏移植的新技术