血液透析后血压难以控制的原因及处理

2009年2月21日 11:14 肾友网   肾友网阅读:635次
 

  问:有好多尿毒症病人血液透析后血压却更难以控制甚至出现高血压危象
  答1:规律血透后的血压难控制,考虑1.高肾素型,加用B-R(-)或ACEI或ARB.2.促红素的反映,可停用观察,必要时降压药加量且联合用药.3.透后食欲改善水钠储留,适当控制干体重.
  答2:从目前临床经验而言,大多数仍然是水钠控制的问题。每天患者体重增加必须严格控制,同时调整脱水量。教育很重要。

  答5:脱水可以反射性的激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,引起外周血管收缩从而导致高血压,这种情况应该使用ACEI ARB α、β受体阻滞剂及Ca拮抗等降压药 不要时候利尿药,因为已经脱水了
  透析过程中引起的交感神经兴奋也会引起血管的收缩及血压的升高
  还有透析使病人口服的降压药物被透析出来,应该让病人口服一些不会在血液透析过程中被透析出体外的降血压药,比如厄贝沙坦。
  高血压危象是血液透析的禁忌征,这种病人应该行腹膜透析
  一般病房都会备用一些降血压药物 比如硝本地平、卡托普利等 在病人血压高的时候用一下 正如俺老师所说的 没有降不了的血压

  答6:法国每周透析3次,每次8小时,他们只有2%的患者需要用将压药.
  这应该能给我们一些提示:透析充分+无钠水储留(透析间期也不很多)是最好的降压药.
  我只有少数患者不用降压药,但也只有少数难控制的(4个),3个做了HDF后,血压控制非常好,只有1个做HDF无效果,只有加大药量.
  楼上的"高血压危象是血液透析的禁忌征,这种病人应该行腹膜透析"我不是很同意. 比较赞成"一般病房都会备用一些降血压药物 比如硝本地平、卡托普利等 在病人血压高的时候用一下 正如俺老师所说的 没有降不了的血压 ".

  答7:我也碰到过很多这样的病人,透析途中应用口服降压药,好象效果不佳,以前硝本地平还管用,现在对透析后期的高血压不管用.




  答8:血透后出现高血压,有时候血压非常高的情况并不少见.说说我见到的一例,供大家参考:
  患者是女性,27岁,维持行透析约2年,有两三次透后出现高血压,以舒张压为主,曾经高达220/125mmHg,上级前血压和往常没有明显的差异,患者精神萎靡,主诉头痛,使用心痛定和卡托普利多颗,血压均未降到满意水平,患者说近期自己把安博维改成了代文胶囊,所以血压控制欠佳.反正当时我也没怎么追究原因,想的是立刻把血压降下来,把情况告诉主任,主任指示还是降压,并未明确指示用什么药物,我当时也不敢使用静脉药物.我再次告诉护士使用心痛定的时候,护士告诉我备药没有多少了,还有的就是硝酸甘油,我当时也是没有什么办法,就告诉护士,使用心痛定(10mg)加一个硝酸甘油(0.5mg),没想到患者血压在半个小时之内降下来了,大约150/85mmHg左右,这样的情况发生两次,不知道是巧合,还是有其中的什么道理,原因我曾经思考了很久,还是不太明白,有兴趣的朋友可以帮我分析一下.
  后来患者自己把安博维改过来了,透后非常高的血压没有再出现过,.
  这件事情对我有点影响,虽然目前对肾性高血压,以及透析中间,透析之后的高血压机制研究了很多,也提出了很多大家公认的机制假说,但是总是有一些现象难以解释,这样的现象也给我们的临床生活增加了很多的乐趣.

  答9:1.采用低钠透析液充分透析. 2.每两周做一次血液透析滤过.每月一次血液灌流.3.应用药物:钙离子阻滞剂+ACEI,必要时服用B受体阻滞剂.4.指导病人控制饮食摄入,钠摄入.

  答10:这个确实是很令人头痛的问题,应该具体情况具体分析:
  1、要评估患者透析前的血压及所服药物,如果患者透析间期血压高,那么我们要注意患者透前服用药物的情况,我们知道透析对不同降压药的清除是不同的,透析对降压药物的清除有专门的帖子以前就讨论过了,这里就不详述了;
  2、要评估患者的残余肾功能,很多新导入患者,尤其是尿量在1000ML以上的患者,经常会出现透后血压高,考虑还是跟患者交感活性高有关,这样的病人有一些抑制交感活性的药物效果还是不错的,如达力全、阿尔马尔等;
  3、确实应该承认的一个问题是我们透析患者的饮食结构以及干体重的达标都不尽如人意,我在日本参观时,确实发现他们只有30%的患者有高血压,这本能不说和他们的饮食结构有关(清淡、低盐),而我们的病人经常会好一些就大吃大喝,你怎么教育都不听,依从性很差,我想这是制约我们的一个很重要的因素。因此,纠正透析患者的高血压需要多方面的努力,加强都患者日常生活的指导及教育是非常重要的。
 
  答11:我也有一个类似的病人没次上机后血压便开始升高,用了硝苯地平、卡托普利等好多药物都无效.有一次尝试舌下含化了一片硝酸甘油血压居然迅速下降.这可能与硝酸酯类药物在体内可以代谢产生NO使血管扩张有关.


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