活性维生素D在慢性肾病SHPT中合理应用--2005年专家共识

2009年2月21日 08:16 肾友网   肾友网阅读:275次
 

作者: 浮云游子 编辑: chen281

[hidden]  慢性肾脏病(CKD),特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱,其可以引起全身多系统的损害,包括骨病和心血管疾病。根据K/DOQI指南的建议,从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。

  继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一,其不仅可引起骨骼的严重损害,而且可以加重钙、磷代谢异常,引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。

  活性维生素D是治疗SHPT的重要药物,不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗,也有利于SHPT所致的其他全身脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测,又会导致一系列不良后果。因此,必须合理使用活性维生素D,并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(Ca×P)等。

一、 CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值

  根据CKD的不同分期,要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围(表1)。钙磷乘积应<55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)。

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二、继发性甲旁亢的治疗原则[/b]

  (一)降低血磷

  1、限制饮食中磷的摄入:每日摄入量控制在800~1000 mg以内。

  2、磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。

  (1)含钙的磷结合剂,如碳酸钙、醋酸钙等,并于餐中服用,以最大程度发挥降血磷作用。(为防止高血钙,由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d,包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000 mg/d)。

  (2)有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂,有条件可选择不含钙的磷结合剂,如RenageL(Sevelamer HCL)、碳酸镧等。

  (3)如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷[>2.26 mmol/L(>7 mg/dl)],可短期(3~4周)使用含铝的磷结合剂,然后改用其它制剂。

  3、充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。

  (二)调整血钙

  CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。对于对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者,可补充钙剂或使用活性维生素D制剂,同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度>2.54 mmol/L(10.2 mg/ml)时应采取措施,如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)等。

  (三)活性维生素D的应用

  应根据iPTH水平,合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平,调整药物剂量。

  (四)经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续>800 pg/ml),并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症,对治疗抵抗者,以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者,建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。

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三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用[/b]

  (一)作用机制

  1.直接作用:作用于甲状旁腺,降低PTH基因的转录,减少甲状旁腺细胞的增殖,抑制PTH的合成与分泌。

  2.间接作用:促进小肠对钙的吸收,提高血钙水平,反馈性抑制PTH分泌。

  (二)适应证

  1.CKD 3、4、5期的患者,血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3期>70 pg/ml,CKD4期>110 pg/ml,CKD5期>300 pg/ml),需给予活性维生素D制剂。

  2.活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常,使Ca×P<55 mg2/dl2。

  3.无肾功能迅速恶化,愿接受随访的患者。

  (三)活性维生素D的使用方法

  目前国内的活性维生素D制剂有1,25(OH)2D3及1-ct羟维生素D3,下面就1,25(OH)2D3的应用方法推荐如下。

  1.小剂量持续疗法:主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。

  用法:0.25 μg 每天1次,口服。

  剂量调整:

  (1)若能使iPTH降低至目标范围,可减少原剂量的25%~50%,甚至隔日服用。并根据iPTH水平,不断逐渐调整剂量,避免iPTH水平的过度下降及反跳,直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。

  (2)如果iPTH水平没有明显下降,则增加原来剂量的50%,治疗4~8周后iPTH仍无下降或达到目标范围,可试用大剂量间歇疗法。

  2.大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度SHPT患者。

  用法:iPTH 300~500 pg/ml,每次1~2 μg 每周2次,口服;iPTH 500~1000 pg/ml,每次2~4 μg,每周2次,口服;iPTH>1000 pg/m,每次4~6 μg,每周2次,口服。

  剂量调整:

  (1)如果经治疗4~8周后,iPTH水平没有明显下降,则每周1,25(OH)2D3的剂量增加25%~50%。

  (2)一旦iPTH降到目标范围,1,25(OH)2D3剂量减少25%~50%,并根据iPTH水平,不断调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药,维持iPTH在目标范围。

  (四)应用活性维生素D治疗时,血iPTH、钙、磷水平的监测

  1.CKD3、4期患者:

  (1)血钙、磷:在最初治疗的3个月内至少每月测定1次,以后可改为每3个月测1次;

  (2)血清iPTH:在最初治疗的6个月内至少每月测定1次,以后可改为每3个月测1次。

  2.CKD5期患者:

  (1)血钙、磷:在最初治疗的1~3月内至少每2周测定1次,以后可改为每月测1次;

  (2)血清iPTH:在治疗的前3个月内至少每月测定1次(最好每2周测1次),当达到目标范围后,可每3个月测1次。见表2。

  3.在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时,应根据病情相应增加对血钙、磷和iPTH的监测频率,及时调整治疗。

  (五)应用活性维生素D常见的不良反应及其对策

  1.常见不良反应:血钙及血磷升高。此外,活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制,则可能导致动力缺失型骨病发生。

  2.对策:

  (1)严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。

  (2)若有血磷升高,首先积极降磷。

  (3)如血钙>2.54 mmol/L(10.2 mg/ml):

  ①应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂;

  ②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D,待血钙恢复正常再重新开始使用;

  ③对透析患者,根据血钙水平可使用低钙透析液(1.25 mmol/L或更低)透析,透析过程中应密切监测患者的症状及血压。

  (4)建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。 [/hidden]


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