ACEI在肾脏病中正确应用的共识——2005年专家共识

2009年2月21日 08:16 肾友网   肾友网阅读:223次
 

作者: 浮云游子 编辑: chen281
来源: 丁香园 - 肾脏泌尿专业讨论版关键词:
  
[hidden]  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已在肾脏病治疗中广泛应用。为了更合理、安全地应用这类药物,全国部分肾病专家在北京召开了《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用研讨会》,经充分讨论,会议达成了如下共识:

一、适应证

  1.降低高血压

  高血压将促进肾损害进展,所以对肾脏病合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗,并力争达标:尿蛋白<1g/d时,血压应降至130/80mmHg(平均动脉压97mmHg);尿蛋白>1g/d时,血压应降至125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)。此时,ACEI(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)应为首选降压药。

  2.减少尿蛋白

  蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害,并能促进肾损害进展,应积极治疗。ACEI能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过,及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。一般而言,蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好,可减少尿蛋白30%~50%。

  糖尿病及高血压患者,从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。

  3.延缓肾损害进展

  ACEI除能通过上述作用保护肾脏外,还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生,促进降解),拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。

  ——ACEI的上述第2、3适应证,对有、无高血压的肾脏病患者均适用。

二、使用方法

  ACEI类药物均需从小量开始应用,然后逐渐加量至起效,对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此,以免降血压过度。

  1.降低高血压

  若非血压极高需迅速降压,一般宜首选长效ACEI治疗。

  为有效降压,ACEI常需与其它降压药物配伍应用:首选配伍药为小剂量利尿剂(肌酐清除率>25ml/min时可用噻嗪类利尿药,<25ml/min时用小量袢利尿剂,排钠利尿可提高ACEI降压疗效,但必须注意勿导致脱水);降压效果不满意,再加钙通道阻滞剂;如仍效果差,心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂,心率慢者改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类钙通道阻滞剂;降压还不满意,最后加α受体阻断剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。

  用ACEI降血压时,需限制食盐摄入量。

  2.减少尿蛋白及延缓肾损害进展

  为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展,ACEI常需较大剂量(比降血压药量大),且用药时间要久(常需数年),同时应限制饮食中蛋白质及盐摄入量。

三、副作用

  1.咳嗽

  此可能与激肽酶被抑制相关,使缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽。严重者应停服ACEI,改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

  2.血清肌酐增高

  用药头两月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅≤30%),为正常反应,勿停药;但是,如果用药过程中SCr上升过高(升幅>30%~50%),则为异常反应,提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI,并努力寻找肾缺血病因设法解除,假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平,则可再用ACEI;否则,不宜再用。

  3.血钾升高

  此与醛固酮被抑制相关,肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI,并按高钾血症处理原则及时治疗。

  4.其它

  偶有过敏反应(神经血管性水肿、皮疹)及血像异常(白细胞减少等),出现时应停用ACEI。

四、注意事项

  1.肾功能不全患者SCr<265mmol/L(3mg/dl)时,仍可应用ACEI,但宜选用双通道(肾及肝)排泄药物,并根据肾功能适当减量,以免药物体内蓄积。SCr>265mmol/L(3mg/dl)时,是否仍可用ACEI存在着争议,如果应用需高度警惕高钾血症。

  2.双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI;单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI,但需从最小量用起,并应密切监测血压及SCr变化。

  3.脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时,应避免过度利尿脱水造成SCr异常升高。

  4.孕妇禁用ACEI,以免影响胎儿发育。

  5.血液透析患者用ACEI治疗高血压时,需注意所用ACEI药物的蛋白结合率。结合率低者易被透析清除,需透析后服药。另外,应用AN69透析器(聚丙烯晴透析膜)进行透析时,服用ACEI可能引起过敏反应。

  6.服用ACEI期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两月,宜每1~2周检测一次;若无异常变化,以后可酌情延长监测时间。发现SCr或血钾异常增高,需及时处理。

  7.ACEI与促红细胞生成素(EPO)并用,有可能影响EPO疗效;非甾体类抗炎药与ACEI并用,可能影响ACEI降压疗效,并导致SCr异常升高,均需注意。 [/hidden]


稍新:活性维生素D在慢性肾病SHPT中合理应用--2005年专家共识
早前:吗替麦考酚酯在肾内科应用--2005年专家共识