肾脏移植手术后排斥的防治

2009年2月20日 23:36 肾友网   肾友网阅读:581次
 

本文未经上海长征医院朱有华教授授权,摘录自其著作,以飨读者。

  1. 排斥发生的机制

  当移植了他人的肾脏,这种“非己”的器官存在于受者体内,就是受到体内以淋巴细胞为主的免疫活性细胞的“攻击”。这就是医学术语所称的排斥反应,其机制是很复杂的生物学现象。现代医学研究证明:临床上肾移植出现排斥反应,绝大多数是免疫因素综合作用的结果。在不同类型的排斥反应当中,细胞与体液免疫所起的作用不一样。一般来讲,超急排斥反应是体液免疫反应的后果;急性排斥反应的早期是以细胞免疫反应为主,晚期则是以体液免疫反应为主;慢性排斥反应是持久的体液和细胞反应的后果,以体液免疫为主。

  由于尿毒症病人接受的是非同卵双生的供肾,组织兼容性差。因此,术后发生排斥反应是绝对的,是经常存在的。但有出现的早与晚、轻与重及频率之区别。如果选择最佳的组织配型,辅以免疫抑制剂治疗,大部分的排斥反应是可以防止和逆转的。

  2. 排斥反应的分类

  器官移植手术,若选择组织兼容性接近的供者,并在强效免疫抑制剂的应用下,移植可以成功。肾脏移植国外已有存活36年以上的报导。尽管这样,往往临床上还会出现排斥反应。大致可将排斥反应分为四类:超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应及慢性排斥反应。

  (1)超急性排斥反应:超急排斥确实可以称为是一种“超级”排斥。它来势凶猛,大多数于吻合血管开放后几分钟至几小时发生;也有人称之为“手术台上的排斥反应”。移植的肾脏突然变软,由红色转为紫色,并很快停止排尿,可见其凶险程度。仅少数病人可延迟发生,但也只限于移植后的24小时内。其主要的病理形态改变,为肾小球和肾小血管纤维素样坏死,大量中性白细胞浸润和血栓形成等;引起肾脏皮质的坏死,而导玫移植肾脏功能丧失。其诱发因素可能与反复输血、长期血液透析、多次妊娠、既往接受过肾脏移植,以及某些细胞、病毒感染等致敏因素有关。上述原因可使接受移植者体内预先存有抗供肾者淋巴细胞毒的抗体。超急排斥一旦发生,目前尚无治疗办法,一经确定诊断应切除移植肾。发生超急排斥后能否以及何时再移植尚有争论。至于有一种说法称移植肾脏后,手术台上出现超急排斥,当场切除并再换同一供者另一肾脏,获得移植成功。这种说法是不科学的,或者说,那切除的移植肾不是因为发生了超急排斥而是由于其它原因所致。

  (2)加速性排斥反应:加速性排斥反应是指术后3-5天内发生的排斥反应。病人表现为体温升高、尿少、血压升高、移植肾肿胀压痛、病情进行性发展、血肌酐迅速上升,病人需透析。治疗上应尽早应用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或OKT3可使约80%以上的病人能“幸免于难”。其余病人开始治疗时有所改善,但停药后又复发,全身反应加重,移植肾区持续胀痛,肾功能不见好转,彩色多普勒移植肾脏B超检查为无血流通过者,应尽快切除移植肾。总之,加速排斥反应也是临床医生感到比较棘手的一类排斥反应。

  (3)急性排斥反应:急性排斥反应是临床上最多见的一种排斥反应。发生于肾移植后第6天至术后3-6个月内;特别好发于移植后3个月内,以第5周发生率最高。据统计,肾移植后3个月内有30%的病人至少发生一次急性排斥。这是每个移植病人应特别注意的。这段时间大部分病人已出院在家,应按时随访、复查。抗排斥药,尤其是环孢素剂量不得轻易改动,绝对听从医生指导。“急排”主要表现为发热、体温在38℃左右、尿少、移植肾肿大变硬或压痛、升压升高、血肌酐上升。 由于强效免疫抑制剂环孢素的使用,常使病人症状不典型,有时表现类似“感冒”症状。“急排”有时与突然变换抗排斥药有关,如环孢素+强的松改为强的松+硫唑嘌呤,未重迭使用;有时则是与迅速减药有关,如漏服药,经济原因大幅度减环孢素,呕吐腹泻使抗排斥药未能完全吸收。另外,不可忽视的是感染也可诱发急性排斥。急性排斥目前已不可怕,我们对付的手段或可供选择的药物较多,且大都行之有效。我们常用的手段包括大剂量甲基强的松龙冲击,抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)及专门特异性地针对排斥有关的T细胞的单克隆抗体(OKT3及OKT4)。“急排”的治疗成功率在90%以上。

  (4)慢性排斥反应:慢性排斥反应是指排斥反应发生在手术6个月以后。组织病理学改变为轻重不等的闭塞性血管炎、肾小球炎及间质性肾炎或间质性纤维化等。是什么原因造成这种病理变化的呢?确切的机制尚不清楚。根据现有资料,下列因素与慢性排斥的发生有密切关系:1 白细胞血型(HLA配型)配合不理想者;2 肾移植后早期发生多次的急性排斥;3 环孢素剂量长期不足;4 高脂血症等。尤其是环孢素剂量的长期相对不足,可能意味着这些移植病人经常处于一种免疫抑制不佳的状态,致使慢性排斥的病理损害已潜在的发生。一旦发生慢性排斥反应,其临床主要表现为,移植肾功能逐渐退,并有不同程度的蛋白尿,高血压和移植肾有缩小趋势。肾功能进行性减退,表现为内生肌酐清除率下降,以及多尿和低相对密度尿,甚至无尿。

  关于慢性排斥反应的治疗,其措施应是综合性的。它们包括:1 调整免疫抑制剂、短程激素冲击;2 抗凝,抗血小板聚集;3 扩张肾血管。其中调整抗排斥药物包括:环孢素、普乐可复(FK506)、强的松、霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤、环磷先胺、百令胶囊、雷公藤制剂等。如何组合应用?多少剂量?持续时间多长?因人而异。然而,同样的这些药物在不同的病人身上或由于不同医生的处理方案会出现不同的结果。如经过上述积极处理,肾功能减退到透析水平时,应力争早日透析。部分病人如有条件,在慢性肾功能不全的氮质血症期阶段,也可行带肾再次移植手术,同样可取得满意疗效。

  总之,肾移植要获得长期存活,慢性排斥是一大障碍。换言之,解决了慢性排斥问题肾移植的长存活将会有一个飞跃。因此,积极预防和及时处理慢性排斥反应至关重要。对病人来说,定期复查和随访十分重要,这样便于医生能及时发现问题,观察化验数据的变化,重新审视免疫抑制药方案是否合理,从而迅速处理慢性排斥。也可使一部分病人移植肾功能不可逆转的恶化变为可以逆转,或将慢性排斥的病理损害控制在最低限度,使病人带肾存活时间延长。所不幸的是大部分病人就诊甚晚,他们中间多数人认为,换肾成功就可以万事大吉了,因而往往掉以轻心,不按医嘱服药、复查及随访,并错误认为“等我人感到不舒服了再来找医生不迟”。所以,数月,乃至半年,甚至一年都不作化验、随访。事实上,在慢性排斥初期阶段或血肌酐在250-300微摩尔∕升时,病人可以没有特殊的不适,食欲、尿量都可以“正常”,而此时的“祸根”已“潜伏”下来,须等到“人感觉不舒服?”再开始就医,往往为时已晚。这种例子临床上屡见不鲜,为此,奉劝已移植成功的病人们,一定要尊重科学,移植成功是来之不易的;而只有定期复查,才能确保移植肾功能的持久、正常。


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