肾移植骨质疏松症的防治

2009年2月20日 23:35 肾友网   肾友网阅读:440次
 

  骨质疏松症,顾名思义,是由于骨质损失引起骨密度下降的一种病症。临床症状常表现为骨痛和肌无力,这种骨痛多数是全身性的,以下身持重骨最为显著;偶有皮肤骚痒,带状角膜病等表现。骨折是最常见的并发症,常发生于富含网状骨质的部位,如肱骨、股骨两端,股骨头等。肾移植术后骨质疏松症的发病率很高,形成原因比较复杂,可以分为移植前和移植后原因两大类。

  移植前原因包括各种引起骨质损失的骨性疾病,主要有四类:1.甲状旁腺功能亢进。2.铝积累所致的软骨病。3.终末期肾病(性腺机能减退、系统性红斑狼疮、糖尿病等)。4.药物因素如襻类利尿剂、糖皮质激素、磷酸盐铝剂的应用等。

  移植后原因主要有两类:1.大剂量糖皮质激素的应用。2.免疫抑制剂包括环孢素、普乐可复、硫唑嘌呤、雷帕霉素的应用。这两类药物是肾移植术后病人最常服用的药物,因此有必要详细解释一下它们是如何致病的。
糖皮质激素是最常见的导致骨质疏松症的药物。一方面它抑制成骨细胞(形成骨质最为重要的细胞)合成骨质的功能,从而抑制了骨骼的生成:另一方面它抑制肠道对钙离子的吸收以及促进了肾脏对钙离子的排泄,从而引起继发性的甲状旁腺功能亢进,同时增加了破骨细胞(吸收骨质最重要的细胞)对骨质的吸收。另外、它减少了某些促进骨骼生长的生长因子的产生,以及改变了正常的下丘脑—垂体一性腺轴,引起了性腺机能减退等等。由于长期、大剂量应用糖皮质激素,绝经后女性、儿童、大于50岁的肾移植病人是骨质疏松症的高危人群,术后12-18周是骨质流失最快的时期,以后骨质流失有所减慢。骨质流失量与用药剂量和用药时间长短有关,一般每日在7.5—10mg的强的松或等量地塞米松就会导致骨质流失。而且骨折的发病率较高,在30%—50%之间。

  最新的动物实验研究表明,免疫抑制剂通过多方面因素影响了骨质代谢从而引起骨质疏松症,而对于人体的影响原因还不明确,但可以肯定对其是有影响的。其中环孢素和普乐可复及雷帕霉素对病人的影响力基本相同,而硫唑嘌呤短期服用则不会引起骨质疏松症。以上对骨质疏松症的临床表现及成因做了简介,不难看出,其特点是移植术前病人多已有潜伏的病因存在,术后药物的应用会形成或加剧病情的恶化。因此,植术前预防及术后的对症处理就非常关键了。

  对将行肾移植手术的病人,预防骨质损失比治疗已得骨质疏松症更有意义,因此术前预防骨质疏松症的发生尤其重要。预防性治疗。在等待肾移植时,未患有骨质疏松症的病人可以口服摄入必要的维生素D和钙剂,具体为维生素D每月400单位,或钙剂每日1000-1500mg;已经确诊患有骨质疏松症的病人应该住院施行抗骨质吸收治疗;对于非常严重的骨质疏松症病人,药物治疗效果较差,不宜实行肾移植手术。

  术后处理。首先严格控制免疫抑制剂的用量,及时减少糖皮质激素的用量,维持必要的环孢素和普乐可复治疗窗,避免免疫抑制剂中毒;其次应尽快的在肾移植手术后制定出治疗方案,因为骨质疏松症的并发症多数发生在移植后头一年。用药方案有以下几种,维生素D,激素替代疗法,降钙素,二磷酸盐,氟化物。由于氟化物在国内应用不广泛,因此着重介绍其余几种。

  1.维生素D。移植术后应常规使用维生素D。其原理是对抗糖皮质激素诱导的胃肠道骨质吸收抑制来实现骨质吸收的增加。高钙血症和高钙尿症是最常见的副作用,需要经常性检测血清钙和尿钙。在维生素D及其类似药物中,以骨化三醇的毒性最小,而且不在脂肪组织中积累,是理想的临床用药。具体剂量为每日0.25~0.75μg 。

  2.激素替代疗法。由于雌激素对于骨重建是必不可少的,而且雌激素和黄体酮对于糖皮质激素诱导的骨质疏松症有一定的对抗作用,因次,对于雌激素缺乏的病人,可以使用雌激素替代疗法。在男性病人中,同样可以使用雌激素替代疗法。具体剂量应根据病情确定。

  3.降钙素;对于糖皮质激素的骨质疏松症病人,降钙素的疗效已经得到肯定。而且降钙素还有良好的止痛作用。具体剂量为100单位皮下注射,或者200单位呼吸道吸入。

  4.二磷酸盐。主要用于甲状旁腺机能亢进的病人。对于治疗软骨病疗效差。但是临床上骨质疏 松症病情复杂,决非一两句话所能概括。有类似病情的朋友,应该尽早去医院进行检查和治疗。


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