【讨论】肾移植术后,晨起高热

2009年2月20日 23:33 肾友网   肾友网阅读:435次
 

  lxling11

  肾移植术后1月,规律性发热,以每天早晨5至11点左右,体温最高达39摄氏度,发热前无寒战,血培养2次,尿培养2次均未见异常,查巨细胞病毒也没有查到,病人没有咳嗽咳痰,肺CT也未见异常,应用泰能5天,体温没有改善,应用抗病毒药8天了,体温也没有明显改善。各位高手可能高招呀!

  lalsy77

  1 继续复查血痰尿培养,以及胸片;

  2 排除尿路感染:有无尿频、尿急,尿痛,尿常规有无异常。

  3 排除排斥反应:尿量减少、移植肾区痛、肾功能异常、移植肾彩超等

  4 排除结核:病史,结核方面检查

  4 术后一月高热、无寒战、无咳嗽咳痰、肺CT也未见异常。虽巨细胞病毒阴性,但个人认为以病毒感染的可能性大,早期除了高热可无其它异常表现。

  5 建议用更昔洛韦(丽科韦)抗病毒:0.5 iv by drip bid*2-3周;泰能已用5天,最多再用2天就要停用,注意有无真菌感染,也可酌情加用大扶康

  6 必要时可抗支原体及衣原体治疗

  7 调整免疫抑制剂,不知现在用的是几联?若排除排斥,免疫抑制剂至少减量至1/2-1/3,若还是高热,可只保留小剂量强的松

  8 营养支持治疗很重要,尽量多吃,必要时静脉营养。

  9 若出现呼吸困难,查血气有呼衰。尽早使用呼吸机、无创到有创

  10 对家属及病人做好解释工作,肾移植术后感染有时进展很快。

  个人意见,谢谢,请参考。

  jerry_jyz

  楼主的资料欠全,如发病时间、术后恢复情况、肾功情况、胸片情况、免疫抑制剂使用情况、抗感染方案等。

  针对该例患者的治疗,提出几点疑问:

  1.以该患者的主要症状——发热来看,肾移植术后可能涉及的问题主要是感染和排斥反应,该例患者没有肺部感染的其他症状,不知道使用泰能的目的是什么?是经验用药还是使用其他药物无效后被迫使用?血培养和尿培养是在应用抗菌素之前还是之后?

  2.CMV检测结果十分不稳定,单纯该项检查结果说明不了问题,针对病毒治疗的药物是什么?术后早期有无预防性使用抗病毒药物?

  3.患者还有其他症状、体征么?

  我的一些个人意见: 肾移植术后的肺部感染多发生于术后三个月,当然术后早期也有,多以病毒感染为主的混合感染出现,进展较快。

  胸片是最为有效的辅助检查手段,胸部CT效果不一定好,细菌培养由于目前国内水平问题仅作为参考,肺穿  对于病原体诊断有较好的价值。

  治疗方案为综合抗感染治疗,同时减少免疫抑制剂用量,抗感染药物使用原则还是由低到高(重症感染就诊者除外)。

  该例患者没有其他肺部感染症状,目前没有明确的感染证据,最好及时复查胸片、肾功,密切注意症状、体征变化,而像泰能这样的广谱强效抗菌药物的使用要慎之又慎,否则我们就有可能陷入无药可用的境地,以及继发真菌感染的泥沼。相反,单纯的发热可见于病毒感染,这方面的治疗相对应该加强,常用药物更昔洛韦,国产制剂效果不好可以使用赛美维(罗氏),效果非常好,就是价格昂贵。

  长期的不明原因发热可以口服解热镇痛药物,对于一些患者效果良好。

  尚需排除的问题:排斥反应(局部症状、体征,检查结果)、其他部位感染(多见泌尿系,有时术区)或其他病原体感染(支、衣原体,结核,真菌等),肿瘤(较少见)楼上的站友已经详细介绍,就不赘述。

  lxling11

  病人因白细胞数目减少,停用骁悉,现在口服FK506 6mg/d,强的松20mg/d。血药浓度3.369ng/ml。但一直肾功能正常,血培养,尿培养做过两次,也没有阳性结果。我们也主要是考虑不能除外病毒感染,一直用更昔洛韦0.5/d. 但现在患者体温还是没有明显 改善。

  echo992

  我们病区现在也有一个这样的病号,术后一月,发热大约10天,大约39度,没有培养到病原菌,多次查胸片,移植肾彩超没有急排的证据,尿量不少,没有找到感染证据,包括泌尿系肠道,肛门都没有发现感染灶。cr不高,cmv-ag阴性,但是术后有更昔洛韦抗病毒,已经用Fortum,三代奎诺酮 抗感染一周,今天更改了抗生素

  qiaodan

  谈谈我们中心的体验。

  1:移植术后感染说明免疫抑制过渡了,所以首先应该调整免疫抑制剂,具体调整方案应结合此患者的具体情况调整(术前有无诱导,术后冲击方案,术后维持方案等)。如果应用骁悉,先减少至1g/d.从此病人来讲,FK506似乎应该减量(逐步减)

  2:肾移植术后1月感染,应首先考虑病毒感染(不仅仅是巨细胞病毒),从患者的表现来看,也应是病毒感染为主。更昔洛韦0.5/d效果不明显,应换用进口赛美维

  3:移植术后早期感染一般为混合感染(以病毒感染为主),所以应在抗病毒的基础上,抗细菌、真菌、支、衣原体治疗。具体可考虑奎诺酮类、大扶康、阿奇霉素。三代头孢耐药率太高,故不选用。此患者不知为何应用泰能?如果不考虑以细菌感染为主,应尽快停用,防止菌群失调

  4:此患者发热规律,不排除结核。故在上述治疗最少一周后,效果不明显时,可考虑抗痨治疗(四联或者三联),但应密切注意对FK506的影响

  5:病原学检查:移植术后的病原学检查检出率不高。多数为阴性,对临床治疗的指导意义不大,故只能作为参考,不可一味追求

  6:该患者目前的治疗效果不好,会很快发展至ARDS,所以应考虑无创呼吸机的应用。并注意营养的支持

  重点:感染是影响移植存活率的重要因素。出现感染说明免疫抑制过度,所以最基本的治疗应考虑免疫抑制剂的调整。但因为大家都是移植医师,不愿冒免疫抑制剂减量带来排异的风险,所以治疗的思路偏向于抗感染治疗。我认为这是一个误区。

  关于这一点,在我们这里是有着血的教训。(骁悉在作临床验证时,当时的剂量偏大,导致术后很高的感染率。但由于大家都知道的原因,这一点在国内从来没有听谁说过。我不得不佩服骁悉的公关能力。随后,在治疗感染时,虽然有人提出减骁悉,但被主任否定。居然有谄媚之徒搬出不知从那搜来的文献,提出骁悉有助于抗病毒治疗。呜乎,埃哉,这是什么样的医者。结果,大家可想而知(我就不说了)

  所以,对于移植术后感染的问题,特别是发展到ARDS,其处理实质就是“保命”or"保肾“的问题,孰为先,大家自己心里清楚。

  个人的一点看法,请战友指正

  lxling11

  家里因经济困难,拒绝继续治疗,出院回家了,现在还没有回音呢

  ukusa

  个人治疗经验:一、停用所有抗排斥药,只用甲强龙,0.5g/天。我的经验是没有任何患者出现排斥。

  二、高度重视营养。纠正低蛋白血症,另外补充大剂量静脉用丙种球蛋白。

  三、抗感染治疗为必须,但不是最重要。

  yashoo

  不知道骁悉是不是确实是有抗病毒的作用,在协和出的《肾脏内科主治医400问》中明确指出它有抗病毒的作用。曾经有两个术前是大三阳的病人,乙肝DNA的拷贝数很高,但移植术后服用免疫抑制剂过程中病人却从大三阳变成了“两对半”全阴性,甚至DNA为0,主任给予的解释就是骁悉具有一定的抗病毒的作用,各位战友说说,是这样的吗??

  zengwentong

  想过真菌感染吗,我遇到一例,从尿中找到菌丝,用大复康一周后退热,再用一月后没有复发。注意剂量比常人要小。尿中培养是发热一周后才阳性。


稍新:肾移植后强的松撤减须谨慎(病友讨论)
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