肾移植术后合并肺部感染  病例讨论

2009年2月20日 23:33 肾友网   肾友网阅读:383次
 

病例详情

  时XX 男性 56岁 已婚 病历号C621285 县银行工作人员 于1998年9月7日第二次住入北京协和医院 患者第一次住北京协和医院是1998年6月9日至6月30日。

  患者于1997年4月感乏力、嗜睡去医院检查,发现血压180/100mmHg,血清尿素氮62mg/dl,肌酐8.4mg/dl,诊断慢性肾炎,尿毒症。开始用降压药和每天中药灌肠,但尿量逐渐减少,患者出现全身沲肿,腹腔透析进行二个后,6月9日转北京协和医院急诊进行同种异体肾移植,术后恢复良好,患者术后一直在用依木兰0.1g/d,强的松20mg/d,环孢素A 8mg/kg.d,血压维持在140-160/90-100mmHg,尿量在2500ml/d,BUN 28mg/dl,Cr 0.9mg/dl , 患者于1998年6月30日出院。

  第二次住院是从1998年9月7日至9月23日。

  患者自出院后在北京工人疗养院治疗,继续服用依木兰,强的松和环孢素A,另有降压药等,血压平稳。1998年7月患者感口渴,多尿和乏力,检测空腹血糖223mg/dl,餐后二小时血糖485mg/dl,开始用糖适平,空腹血糖控制在100-130mg/dl,1998年8月患者有咳嗽,咳黄痰,无胸痛,不发热,痰中不带血。4天后开始发热、恶心、呕吐,血糖上升至501mg/dl,尿中出现酮体,诊断糖尿病酸中毒,乃用胰岛素。糖尿病和酸中毒被控制,但发热、咳嗽不见好转,8月19日体温上升至39摄氏度,临床症状加重,胸片显示双肺征状阴影,第一次痰培养为绿脓杆菌,8月24月胸片显示两肺蜂窝状空洞样病变,患者于9月7日第二次转入北京协和医院RCU.

  体检:高热重病容,神清,轻度紫绀,血压120/80mmHg,体温37.439.9摄氏度,脉博100/分,双肺散在湿罗音,心率100/分,腹软,肝脾未及。

  化验室检查:1998年9月8日

  血常规:HB8.5g/dl,WBC19400/mm3,N85.9%,L10.8%M3.5%,Plt4.3万/mm3,尿常规:比重1.015PH5,蛋白15mg/dl,白血球(-),红血球(-),糖(-),酮体(-)。

  肝肾功能:ALT10IU/L,TBIL 0.8mg%,DBIL0.4mg%,HBVM(-),抗HCV(-).BUN143mg/dl,Cr1.2mg/dl.

  其他:血糖187mg%,ESR130mm/h,抗依原体抗体(-),抗支原体抗体(-),抗CMV抗体IgG1:128,抗HSV抗体IgG1:128,抗军团菌抗体(-),痰涂片:上皮细胞<25/低倍镜,白细胞>25/低倍镜,可见G(+)球菌和G(-)杆菌,未见抗酸杆菌和霉菌。

  入院诊断:

  1.肺炎(双肺)

  2.糖尿病

  3.同种异体肾移植术后

住院后的治疗糖尿病继续用胰岛素和糖适平,移植肾用强的松,依木兰和环孢素A如前,院内获得性肺炎用氧哌嗪青霉素2gQ8h IV,氟康唑0.1QDIV及头孢噻肟2gQ12hIV,自9月7月至9月9日症状体征无进步,痰培养结果未得。

参考诊断

  患者肺部感染的病原菌是那种的可能性能大?

  Kuritzkes医生(University of Colorado):患者是院内感染肺炎,病菌不像结核,因为结核在2周内不可能吸收那么快;亦不像奴卡菌感染,因为病变太广泛;真菌的感染要考虑,涂片阴性不能除外,还需继续查痰和培养;多种细菌的混合感染可能性较大,因患者在肾移植后一直有用免疫抑制药物,现又有糖尿病,要考虑有MRSA和绿脓杆菌的感染,同时还可能有厌氧菌,经联合用抗生素后恢复显著。

  Sanderson医生(London Edgware Community Hospital):我同意Kuritzkes的意见,不是结核病,混合多种细菌感染的可能性最大,特别是MRSA因为患者有糖尿病,真菌感染亦要考虑。

  张医生:我希望知道患者用了什么抗生素?

  王爱霞教授:开始用的是哌拉西林,头孢噻肟和氟康唑,3天后改为头孢哌酮/舒巴坦和甲基硝唑。全部病历记录都在,可以提问,我可帮助查找。

  施医生:我们考虑是否有CMV的感染,在这基础上合并细菌性感染,因为肾移植患者由供肾者传染CMV的,就像骨髓移植的情况一样。

  王爱霞教授:患者抗CMV抗体IgG 1:128,CMV IgM抗体(-)。

  Bradley医生:能否告诉我们痰培养的结果。

  王爱霞教授:现在先讨论感染的病原,培养结果最后会公布的。

  李医生:诊断院内获得性肺炎是肯定的,因为患者在住院后发生的,两个医院共住院已近3个月,根据国内医院感染病原学调查,以绿脓杆菌和MRSA最多见,患者肾移植很顺利,且恢复很好,第一次出院时尿量和肾功能均接近正常,糖尿病可能和用激素有关,但激素用量并不大,出现如此重的糖尿病酸中毒,可能患者有糖尿病的遗传因素。在肾移植和糖尿病的基础上再感染肺炎,病情较重,病变进展快,短期内出现空洞。病原仍以细菌及真菌混合感染的可能性大。治疗要兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌,可以考虑用广谱抗生素,如泰能或头孢他啶,要照顾肾功能因此不能用氨基糖苷类,万古霉素亦不合适。住院后已用3天氟康唑,多次痰查真菌未见菌丝,真菌感染可能性相对小些。用头孢哌酮/舒巴坦及甲基硝唑后有好转,建议用药时间稍长些以免反复。

  孙医生:患者免疫功能很差肺炎又那么严重,能否用些提高免疫功能的药物来加强之?

  王爱霞教授:这问题请Bradley医生回答,他是免疫方面的专家。

  Bradley医生:我看患者不会愿意,他肯定不想用提高自身机体的免疫力而牺牲他的移植肾,代价太大。他在用免疫抑制药,减少排异,如加用免疫增强剂势必加重对移植肾的排异。

  蔡柏蔷医生:本例是在肾移植后3个月出现发热,咳嗽,多痰和肺部阴影。患者在肾移植后为防止排异反应一直在用依木兰,环孢菌素A,强的松等免疫抑制药。我们总结了90年代北京协和医院100例肾移植患者,发现有21例合并肺部感染,21例大部分是在移植后1-6个月。据文献报道肾移植后引起肺炎的原因常为:(1)肾移植前已潜伏存在的感染;(2)免疫抑制剂使用后出现的;(3)术后的肺部机会性感染

  致病原菌方面第一个月常见有:结核杆菌,巨细胞病毒,真菌,和各种院内感染的病菌包括绿脓杆菌,肺炎克雷白菌和MRSA等。第二个月常见的病原菌有:卡氏肺孢子虫,CMV,真菌,结核杆菌和奴卡菌。6个月后也可有:肺炎链球菌,军团菌,CMV和真菌等。

  由于肾移植患者用了环孢菌素A,而环孢菌素A主要通过抑制T淋巴细胞的活性来预防排异,在应用该药后产生的免疫受损与AIDS很相似,因此并发的肺炎比正常人要严重。

  本例肾移植后合并肺部感染进展快,有多个空洞,在培养结果报告前,根据临床经验选用了头孢哌酮加舒巴坦和甲基硝唑,患者用药后体温很快下降,一般情况改善、胸片肺部阴影和空洞明显吸收,最后康复出院,说明选择的抗生素是合适的。

  陈民钧教授:我们取痰先用沙堡培养基内加氯霉素培养,结果无细菌生长,因培养基主要分离真菌,培养阴性说明无真菌,然后用沙堡培养基去氯霉素再取痰培养,有细菌生长,是抗酸杆菌,取菌落作涂片,用盐酸脱色,如为结核杆菌,应阳性,但患者的结果是阴性,故亦非结核杆菌,用硫酸脱色显阳性,说明可能是奴卡菌,再作生化反应证实为奴卡菌。患者先后6次痰培养均为奴卡菌,从其治疗反应来看经用第三代头孢菌素头孢哌酮/舒巴坦和甲基硝唑后恢复良好,热退,除血白细胞22 x 109/L,中性0.86,稍高外,一般情况在逐渐好转。

  王爱霞教授:本例是奴卡菌所致的严重肺炎,一般奴卡菌感染可用磺胺嘧啶,本例患者不合适,因为做过肾移植,肾功能较差,乃用头孢哌酮/舒巴坦疗效很明显,这类细菌感染不多见,但对免疫功能受损者要密切注意本菌引起的感染。


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