[亲属活体器官自愿捐献同意书] 模板

2009年2月20日 23:29 肾友网   肾友网阅读:753次
 

亲属活体器官自愿捐献同意书

姓名: 性别: 年龄: 科室:泌尿外科病区 床号: 住院号:

单位: 身份:

临床诊断:亲属供肾

诊疗名称: 诊疗日期: 年 月 日

麻醉方式:

器官供者志愿:器官供者志愿捐献 肾给 (配偶、直系血亲、三代以内旁系血亲),捐献一个肾脏纯属自愿,未受医院及亲属任何压力、胁迫及劝说,为挽救受者因慢性肾功能不全尿毒症期所致生命危险,自愿承担本次器官捐献术中、术后可能出现的手术意外及并发症。

一般情况下捐献者在独肾状态下可维持正常生理机能及生活、工作,但面临的健康风险较双肾大,可能出现独肾功能受损,需进一步治疗,甚至血液透析治疗,且由于医学科学的特殊性和个体差异,在围手术期及远期可出现以下并发症,严重者可危及生命,如:

1、各种感染(如伤口感染、肺部感染等);2、麻醉意外;3、严重心律失常;4、手术中或术后出血;5、损伤邻近脏器(如气胸、肾上腺损伤、脾损伤、肠管损伤等);6、血管栓塞(如股动脉栓塞、肺栓塞等);7、切取的供肾热缺血时间过长、畸形、损伤,移植给受者后可能出现移植肾功能延迟恢复(DGF),急性排斥,以致移植物失功,严重者可能需切除移植肾;8、远期并发症如高血压、蛋白尿、切口疝、肠梗阻、慢性胰腺炎、肾炎、肾结石;

除外以上手术意外及并发症,器官供受者及其家属应明确:

1、接受移植者可以选择尸体供肾移植或其他肾脏替代治疗(如腹膜透析、血液透析等);2、肾切除手术可能造成的手术风险不仅局限于健康本身,还包括供者受雇就业能力、保险以及无意识中对家庭和社会生活的影响;3、受者移植手术预后情况(良好的和不顺利的,详见同种异体肾移植手术同意书)和受者的特殊情况;4、捐赠者可以在捐赠过程的任何时间内否决已签定之志愿书,中止捐献,保证因为医学和自身因素而停止捐赠程序的原因将获得保密;5、肾脏捐赠完成后移植中心有义务监护外科手术后的整个恢复过程甚至供者情况稳定;6、捐献者有保留三天时间自主考虑的权利;

谈话医师签名:

年 月 日

供受者双方确系亲属关系(配偶、直系血亲、三代以内旁系血亲),已出具双方身份证复印件(复印在同一张纸)、居住地公安机关证明等。并签字:

捐献者签名: 受者签名:

年 月 日 年 月 日

捐献者本人或亲属及组织意见:经慎重考虑,同意检查治疗。对以上可能发生的意外和并发症明知。如发生上述情况,表示理解。

捐献者本人签名:

签字人单位:

签字人身份证号码:

年 月 日

科室主任/器官移植中心主任知情意见:

科室主任/器官移植中心主任签名:

年 月 日

注:本同意书要求捐献者本人签字。活体器官捐献人应年满18岁,具有完全民事行为能力。活体器官的接受者仅限于配偶、直系血亲、三代以内旁系血亲。伦理委员会中从事器官移植的医务人员人数不得超过总人数的四分之一。


稍新:亲属器官移植优越性多
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