[亲属活体器官捐献手术同意书] 模板

2009年2月20日 23:29 肾友网   肾友网阅读:479次
 

姓名: 性别: 年龄: 科室:泌尿外科病区 床号: 住院号:

单位: 身份:

临床诊断:

诊疗名称: 诊疗日期: 年 月 日

麻醉方式: 手术者:

手术指征(适应症):1、自愿强烈要求捐献一肾脏给 ( 配偶、直系血亲、三代以内旁系血亲);2、无绝对手术禁忌症;3、供者全身情况及供肾功能良好,适合供肾(供者HLA ;受者HLA ,PRA ,供受者CDC试验 );4、经科室讨论,同意手术。

手术要点:1、侧卧位;2、逐层切开,游离左肾周及肾蒂周围组织;3、结扎 肾动静脉及输尿管;5、完整切除 肾

手术危险性:

手术预期效果:

一般情况下捐献者在独肾状态下可维持正常生理机能及生活、工作,但面临的健康风险较双肾大,可能出现独肾功能受损,需进一步治疗,甚至血液透析治疗,且由于医学科学的特殊性和个体差异,在围手术期及远期可出现以下并发症,严重者可危及生命,如:

1、各种感染(如伤口感染、肺部感染等);2、麻醉意外;3、严重心律失常;4、手术中或术后出血;5、损伤邻近脏器(如气胸、肾上腺损伤、脾损伤、肠管损伤等);6、血管栓塞(如股动脉栓塞、肺栓塞等);7、切取的供肾热缺血时间过长、畸形、损伤,移植给受者后可能出现移植肾功能延迟恢复(DGF),急性排斥,以致移植物失功,严重者可能需切除移植肾;8、远期并发症如高血压、蛋白尿、切口疝、肠梗阻、慢性胰腺炎、肾炎、肾结石;

谈话医生签名:

年 月 日

捐献者本人及亲属、组织意见:经慎重考虑,同意检查治疗。对以上可能发生的意外和并发症明知。如发生上述情况,表示理解。

捐献者本人签名:

签字人单位:

签字人身份证号码:

年 月 日


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