[亲属活体器官自愿捐献手术报告] 模板

2009年2月20日 23:29 肾友网   肾友网阅读:426次
 

姓名: 性别: 年龄: 科室:泌尿外科病区 床号: 住院号:

单位: 身份:

临床诊断:

病情摘要:患者因 ( 配偶、直系血亲、三代以内旁系血亲)患“慢性肾功能不全尿毒症期”,需行肾移植手术,特要求行亲属活体供肾手术而入院,入院后查体: ;无禁忌移植的传染病,如肝炎、梅毒、艾滋病等;

供者HLA ;

受者HLA ;PRA ;

供受者CDC试验 ;

手术指征:1、自愿强烈要求捐献一侧肾脏给 (左肾肾小球滤过率 ml/min;右肾肾小球滤过率 ml/min);肾血流肾功能显像示 ;PET/CT示 ;)2、无明显手术禁忌症;3、供者全身情况及供肾功能良好,适合供肾;4、经科室讨论,同意手术。

手术名称: 手术日期:

麻醉方式:

手术预期效果:

手术危险性:

手术操作者:

捐献者本人或亲属及组织意见:经慎重考虑,同意检查治疗。对可能发生的意外和并发症明知。如有发生,表示理解。

科室主任/器官移植中心主任知情意见:

科室主任/器官移植中心主任签名:

年 月 日


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