高血压研究新进展

2009年2月20日 21:37 肾友网   肾友网阅读:180次
 

上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟

[hidden]  同去年一样,ACC 2006年会将高血压相关内容列入“血管疾病、高血压和预防”的专题之中。这一专题总共收到稿件1278篇,其中411篇被采用,以不同形式在大会上进行了交流。与已往历届大会稍有不同的是,本届ACC会议公布的关于高血压研究的大型临床试验不多,预防高血压试验(Trial of Preventing Hypertension,TROPHY)最受人们关注。

一、TROPHY研究

众所周知,美国新版高血压指南(JNC 7)于2003年对高血压的分类方法提出重大修改,提出了高血压前期(prehypertension)的概念。尽管人们对于高血压前期这一名称是否恰当持有不同看法,但是在正常血压和需要降压药物治疗的高血压之间存在着一个过渡区域,却是不争的事实。许多研究显示,高血压前期是高血压的前奏,与多种其他心血管疾病危险因素相关,并且伴随着增高的心血管病病残率和死亡率。

高血压前期的定义为收缩压120~139 mmHg或舒张压80~89 mmHg。按照这个定义,在美国,大约有7千万成人处于高血压前期。在这样一个庞大的人群中,药物治疗是否能够预防或推迟高血压的发生,从而减少日后的心血管疾病事件,TROPHY研究就是试图回答这一问题的第一项较大规模的随机临床试验。

TROPHY研究纳入772例收缩压为130~139 mmHg和(或)舒张压为85~89 mmHg的“正常高值血压”患者,在努力改良生活方式的基础上,患者随机分别接受坎地沙坦(16 mg/d)或安慰剂治疗2年,然后所有患者均接受安慰剂治疗2年。该研究不设置降压目标值,只有在患者发生高血压时才可以考虑修改用药方案。研究的主要终点是发生临床高血压,诊断标准是在总共4年的观察期间,有3次随访时的平均血压测值达到收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg;或者至少有1次随访时的平均血压测值达到收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥100 mmHg。患者平均随访3.56年。

结果显示,坎地沙坦组和安慰剂组的高血压发生率在随访2年时分别为13.6%和40.4%(P<0.001),在随访4年时分别为53.2%和63.0%(P=0.007)。整个研究期间,坎地沙坦组的高血压发病率较安慰剂组降低42%(30%~51%,P<0.001)(图1)。在不同血压水平、年龄、性别和体质指数等亚组中进行的分析一致显示,坎地沙坦组患者发生高血压的相对危险均显著低于安慰剂组。安慰剂组和坎地沙坦组患者发展成为高血压的平均时间,分别为2.2年和3.3年。两组患者的严重不良反应发生率均很低,坎地沙坦组和安慰剂组分别为3.5%和5.9%。

关于高血压前期的处理,目前的指南仅仅推荐改良生活方式。TROPHY研究则显示,在这一人群中进行积极的药物治疗,有可能改变疾病的自然进程,预防或推迟高血压的发生。因此,TROPHY研究迈出了更积极地干预高血压前期的第一步。

但是应该看到,这只是迈出了一小步,很多问题还没有解决。例如,推迟发生高血压的效益来自血压降低,还是因为坎地沙坦阻断了血管紧张素Ⅱ的作用?治疗高血压前期能否减少主要心血管病事件,效-价比是否合理?在这些问题得到解答之前,高血压前期的处理可能仍然应该着重于积极改良生活方式,包括戒烟、减肥、限制钠盐和增加体力活动等。降压药物治疗的主要对象,目前仍然应该是确诊的高血压患者。

二、CAMELOT试验亚组分析

氨氯地平和依那普利限制血栓形成事件比较试验(CAMELOT)的结果发表于2004年。试验纳入1991例舒张压<100 mmHg的冠心病患者,患者被随机分入氨氯地平(10 mg/d)、依那普利(20 mg/d)或安慰剂治疗组。结果显示,平均治疗2年后,氨氯地平组的心血管病事件发生率显著低于安慰剂组(减少31%,P=0.003),也稍低于依那普利组(减少19%,P=0.10)。

ACC 2006大会公布了CAMELOT试验的几个亚组分析的结果:①在同时服用他汀类药物的患者中,氨氯地平组主要心血管病事件发生率显著低于安慰剂组(-44%,P=0.002)和依那普利组(-26%,P=0.030)。②在代谢综合征患者中,氨氯地平组主要心血管病事件发生率显著低于安慰剂组(-38%,P=0.015)和依那普利组(-41%,P=0.008)。③在接受血管内超声检查的患者中,使用β受体阻滞剂显著减少了冠状动脉内粥样硬化斑块的总容量(P=0.03),β受体阻滞剂可能具有减慢冠状动脉疾病进展的效益。

三、如何处理难治性高血压

国际高血压权威Kaplan教授在本届大会上就难治性高血压的治疗问题作了专题报告。他指出,难治性高血压的主要原因有:①假性高血压和白大衣高血压。针对这一问题,他强调必须在诊所外测量血压,包括动态血压和让患者在家中自测血压。②患者依从性差。其原因有多种,但是Kaplan教授强调,最主要的原因是医生,即医生没有充分地跟患者进行交流、解释、督促和随访。③药物之间的相互作用。④患者存在一些合并情况如吸烟或肥胖等,影响了高血压的有效控制。⑤继发性高血压。⑥容量负荷过重,多因为钠盐摄入过多而引起。

Kaplan教授介绍了一个病例。患者为中年男性,血压持续为180/90 mmHg,虽然在医师的劝说下已经戒烟,并且同时使用以下多种药物治疗:缬沙坦160 mg qd,奎那普利40 mg qd,美托洛尔100 mg bid,拉贝洛尔100 mg bid,可乐定0.4 mg bid,呋塞米80 mg qd。

Kaplan教授指出,这些降压药物的使用很不合理。首先,血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂联用不合理,只需其中之一即可。由于转换酶抑制剂的循证医学证据相对更多,且价格较低,因此保留奎那普利。β受体阻滞剂与α、β受体阻滞剂合用也不很合理,故剔除拉贝洛尔。此外,根据他的经验,还剔除了可乐定,加用钙通道阻滞剂氨氯地平和小剂量氢氯噻嗪,患者的血压得到了有效控制。

Kaplan教授认为,有些药物搭配不一定能讲出很多道理,但是临床治疗有效,“病人满意,我也满意,这就够了”。

四、阿替洛尔的效益再次被否定

近年来,阿替洛尔的临床治疗效益受到质疑。在本届大会上,Elliott发表了最新的汇总分析结果,显示与其他降压药物相比,阿替洛尔治疗组患者的死亡率和脑卒中发生率显著增高(表1),从而再次否定了阿替洛尔的效益。

表1 阿替洛尔和其他降压药物对临床终点事件影响的比较

  终点 阿替洛尔 其他药物 危险比(95% CI) P值

  死亡 2596/34202例 2390/34161例 1.10(1.03~1.16) 0.003

  心血管病死亡 1228/32598例 1097/32562例 1.13(1.04~1.22) 0.005

  心肌梗死 1277/32598例 1338/32562例 1.05(0.97~1.14) 0.19

  脑卒中 1079/32598例 864/32562例 1.26(1.15~1.38) 0.0000006 [/hidden]


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